【正文】 應(yīng)的管理機(jī)制與工作流程、完善工作制度 —— 患者跌倒（墜床）登記、報(bào)告制度 —— 患者皮膚壓瘡評(píng)估、報(bào)告制度 —— 輸液（輸血）反應(yīng)登記、報(bào)告制度 —— 導(dǎo)管滑脫登記、報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等） ——分級(jí)管理制度（特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理） 查護(hù)理部 、病區(qū)的相關(guān)資料及落實(shí)情況（包括原因分析、處理 及防范措施等，并有詳實(shí)記錄 ） 未建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、無(wú)護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃均不得分； 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1 分 無(wú)制度、無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施各扣 2 分， 少一項(xiàng) 制度 扣 1 分，登記內(nèi)容少一項(xiàng)扣 分 一級(jí) 醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則 (護(hù)理管理 150 分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 判定方法 得分 提供 “以病人為中心 ”的臨床護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)危重患者管理，基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位 (20分 ) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 80% 危重患者護(hù)理合格率 ≥80% 2 2 12 4 醫(yī)院臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù) ，工作中體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查 10 份 運(yùn)行 病歷及相關(guān)資料，檢查 患者知情同意權(quán)與告知制度的落實(shí) 情況 各種護(hù)理技術(shù)操作有明確告知內(nèi)容，特殊侵入性操作要簽署患者知情同意書 查相關(guān)的文字資料 并詢問(wèn)患者，了解落實(shí)情況 密切觀察患者病情變化，對(duì)危重?fù)尵然颊哂芯唧w的護(hù)理措施或計(jì)劃，基礎(chǔ)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理措施到位，按要求為患者提供及時(shí)正確的治療、護(hù)理，準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單 隨機(jī)抽查一級(jí)護(hù)理（特護(hù)）患者的基礎(chǔ)護(hù)理與 ?？谱o(hù)理措施落實(shí)情況及 護(hù)理效果 ，要求： —— 患者頭發(fā)、口腔、皮膚、會(huì)陰、指 （趾） 甲清潔無(wú)異味 —— 床單位清潔、干燥、 平整、舒適、 無(wú)渣屑 —— 各類管道通暢、位置正確 —— 患者臥位符合疾病護(hù)理要求 —— 病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確 —— 護(hù)理措施具體、到位（危重患者有護(hù)理計(jì)劃），符合分級(jí)護(hù)理和?？谱o(hù)理要求，無(wú)因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的護(hù)理并發(fā)癥 呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器等搶救設(shè)備的安全、有效使用 。隨機(jī)抽查臨床醫(yī)護(hù)人員操作 一份病歷未落實(shí)患者知情同意告知義務(wù)扣 分 無(wú)資料或不落實(shí)不得分，一位患者落實(shí)不 到位扣 分 一人一處不符合要求扣 分 一人一處不符合要求扣 分 一人一處不符合要求扣 分 一人不符合要求扣 分 一人做不到扣 分 一人做不到扣 分， 無(wú)措施 、計(jì)劃不得分， 一項(xiàng)不落實(shí)扣 分，核準(zhǔn)一位患者因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生 護(hù)理并發(fā)癥者扣 5 分 不能正常使用不得分， 一人 操作不合格 扣 1 分 一級(jí) 醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則 (護(hù)理管理 150 分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 判定方法 得分 手術(shù) 科室要有 手術(shù)患者術(shù)后支持服務(wù)制度 護(hù)士掌握 患者疾病診療、護(hù)理相關(guān)的信息 （ 15分 ） 急救物品完好率 100% （ 4分） 2 1 1 3 2 2 3 3 1 1 1 1 隨機(jī)抽查手術(shù)科室 術(shù)后患者，核查 術(shù)后支持服務(wù) 制度的 落實(shí)情況及 文字 資料（包括：術(shù)后護(hù)理常規(guī)、術(shù)后與手術(shù)室交接、急救物品的準(zhǔn)備等） 隨機(jī)提問(wèn)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者相關(guān)信息的掌握情況： —— 一般資料（床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師） —— 主要診斷 —— 主要病情（住院原因 、 目前身體狀況：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動(dòng)情況、大小便、心理狀況等） —— 治療措施 （主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期） —— 主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果 —— 主要護(hù)理問(wèn)題及措施 —— 病情變化觀察的重點(diǎn) 各科急救物品及藥品， 配置及管理 符合《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》要求 藥品種類、數(shù)量符合病區(qū)規(guī)定 及需要 ， 用后及時(shí)補(bǔ)充，無(wú)過(guò)期 藥品 搶救儀器 設(shè)備處于備用狀態(tài) 搶救儀器及藥品專人管理，做到定位放置、定期檢查、定期保養(yǎng)維修 特殊搶救物品符合要求 無(wú) 制度 不得分， 一位患者 術(shù)后支持服務(wù)工作 落實(shí)不到位扣 分 一人一處不符合要求扣 分 不符合要求不得分 未處于備用狀態(tài)不得分 一項(xiàng) 做不到扣 分 不符合要求不得分 一級(jí) 醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則 (護(hù)理管理 150 分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 判定方法 得分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 合格率 ≥ 85%（ 15分） 對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù) 2 3 3 5 2 2 護(hù)理文書書寫 符合衛(wèi)生部《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》 、 《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》、 《 河南省 〈 醫(yī)療文書規(guī)范與管理 〉 補(bǔ)充規(guī)定 》 要求，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理文書 定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，有記錄 隨機(jī)抽查 運(yùn)行病歷中護(hù)理文書書寫質(zhì)量，要求 ： 醫(yī)囑單：執(zhí)行及時(shí)、準(zhǔn)確，簽字規(guī)范、無(wú)漏項(xiàng) 體溫單：項(xiàng)目齊全準(zhǔn)確，頁(yè)面清潔整齊 、 繪制美觀，時(shí)間、數(shù)值準(zhǔn)確，填寫方法正確 護(hù)理記錄單書寫符合要求 ：護(hù)理評(píng)估真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；記錄及時(shí)；護(hù)理問(wèn)題 符合 患者實(shí)際；護(hù)理措施落實(shí)、有效； 護(hù)理記錄 須 與 病歷中的 病程記錄一致 手術(shù)護(hù)理記錄單（含術(shù)前訪視記錄） ： 記錄要準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)、字跡工整、項(xiàng)目齊全，簽名準(zhǔn)確 執(zhí)行住院患者安全用藥須知，落實(shí)給藥制度 ， 按醫(yī)囑正 確給藥 。 患者姓名、藥名、時(shí)間、濃度、劑量、方法做到準(zhǔn)確無(wú)誤， 注意配伍禁忌， 有藥物過(guò)敏者要有記錄和標(biāo)識(shí) 查看文字資料，隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷及現(xiàn)場(chǎng)查看 未按要求進(jìn)行檢查不得分 一項(xiàng)不符合要求扣 分 體溫單繪制錯(cuò)誤，該項(xiàng)不得分 一項(xiàng)不符合要求扣 分 一項(xiàng)不符合要求扣 分 做不到不得分，一項(xiàng)不符合要求扣 分 一級(jí) 醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則 (護(hù)理管理 150 分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 判定方法 得分 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、熟練，護(hù) 理技 術(shù)操作合格率 ≥ 85% 為患者提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo) ， 健康教育覆蓋率 100%，知曉率 80% 10 2 執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范（護(hù)理分冊(cè)）》及《河南省護(hù)士崗位技能操作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。護(hù)理技術(shù)操作符合規(guī)范，操作流程體現(xiàn)以人為本，符合消毒隔離、安全有效的原則 隨機(jī)抽考一名護(hù)理部主任、臨床科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)操作（ 90 分合格， 操作考核項(xiàng)目 見(jiàn)附件） 按照護(hù)理程序適時(shí)為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，基本內(nèi)容應(yīng)包括： —— 患者住院須知（包括科主任、護(hù)士長(zhǎng) 、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病房環(huán)境及住院探視制度） —— 疾病相關(guān)知識(shí) —— 用藥知識(shí) —— 飲食知識(shí) —— 特殊檢查注意事項(xiàng)及檢查前的準(zhǔn)備 —— 出院指導(dǎo)（飲食、活動(dòng)、康復(fù)鍛煉、預(yù)防知識(shí)及復(fù)診時(shí)間等） 抽查住院患者康復(fù)和健康指導(dǎo)基本內(nèi)容的了解情況和效果 不達(dá)標(biāo)不得分 覆蓋率、知曉率每低 10﹪扣1 分 一級(jí) 醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則 (護(hù)理管理 150 分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 判定方法 得分 五、 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理 10 手術(shù) 室護(hù)理管理規(guī)范 制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī) （ 5分） 對(duì)手術(shù)患者有規(guī)范的術(shù)前訪視制度與程序，訪視率 ≥ 80% 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要 1 2 2 1 2 2 落實(shí) 手術(shù)室管理制度和 護(hù)理質(zhì)量管理制度，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查及評(píng)價(jià)分析， 針對(duì)存在問(wèn)題 制定改進(jìn)措施并進(jìn)行跟蹤，有記錄 。查相關(guān)資料和記錄 制定并落實(shí)手術(shù)室管理核心工作制度： —— 手術(shù)室患者安全管理制度 —— 手術(shù)室查對(duì)制度 —— 交接班制度 —— 無(wú)菌物品管理制度 —— 消毒隔離制度 —— 感染手術(shù)管理制度 —— 手術(shù)間管理制度 —— 藥品管理制度 —— 手術(shù)室參觀制度 —— 衛(wèi)生、清潔制度 制定并實(shí)施各項(xiàng)工作細(xì)則： —— 無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī) —— 各類手術(shù)配合及用藥細(xì)則 —— 一 次性物品管理細(xì)則 —— 貴重及特殊儀器使用與管理細(xì)則 —— 病理標(biāo)本處理細(xì)則 —— 接送患者細(xì)則 —— 差錯(cuò)防 范 細(xì)則 成立手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)小組，并有效開(kāi)展工作 制定、完善并落實(shí)擇期手術(shù)患者術(shù)前訪視制度與程序 查看文字資料并隨機(jī)抽查手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視制度與程序的掌握情況，查看病歷或詢問(wèn)患者了解 落實(shí)情況 及時(shí)收集臨床科室、手術(shù)患者的意見(jiàn)和建議，并制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施 查看相關(guān)資料或記錄，了解改進(jìn)措施的落實(shí)情況 無(wú)制度不得分， 一項(xiàng)不符合要求扣 分 無(wú)制度不得分，少一項(xiàng)扣 ，一項(xiàng)制度未落實(shí) 扣 分 無(wú)細(xì)則不得分，少一項(xiàng)扣 分 不落實(shí)酌情扣分 未成立不得分，未 全面開(kāi)展工作扣 分 無(wú)制度與程序或 未實(shí)施 均 不得分，提問(wèn)護(hù)士 一人 不 掌握 扣 分 無(wú)不得分，少一項(xiàng)扣 分 一級(jí) 醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則 (護(hù)理管理 150 分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 判定方法 得分 六 、 護(hù)理學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng) 5 制定 護(hù)理 人才培養(yǎng)方案，有年度護(hù)理教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作計(jì)劃。建立護(hù)理人才分層次培養(yǎng)體系，逐步培養(yǎng)臨床護(hù)理專家、?？谱o(hù)士和護(hù)理教師 開(kāi)展護(hù)理科研 、 新業(yè)務(wù)新技術(shù) 、 發(fā)表學(xué)術(shù)論文 3 2 查閱 全院護(hù)理 人才培養(yǎng)方案及相關(guān)資料 每年至少在 地市 級(jí)以上刊物上發(fā)表專業(yè)論文 或 開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥ 1 項(xiàng) 無(wú)人才培養(yǎng)方案、計(jì)劃不得分，少一項(xiàng)扣 不達(dá)標(biāo) 不得 分 一級(jí) 醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)細(xì)則 (護(hù)理管理 150 分） 評(píng) 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo) 分值 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 判定方法 得分 七 、 醫(yī)院感染控制 15 一般病房醫(yī)院感染控制 （ 6分） 2 1 2 1 病情較重的患者、特殊感染患者 需 安排住單人間病室；對(duì) 多重 耐藥菌感染患者和 定植者實(shí)施隔離措施，單間隔離或同類 患者 安置 在同一房間 ， 不能將多重耐藥菌感染或定植者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或免疫功能抑制者安置在同一房間 感染與非感染患者分開(kāi)安置，同類感染患者相對(duì)集中，特殊感染患者單獨(dú)安置 。 感染患者在一覽表中有明顯標(biāo)識(shí) 認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其相關(guān)的法律法規(guī)，正確進(jìn)行醫(yī)療廢物的處置，禁止在病房走廊抖動(dòng)或暫存污物 病房床鋪應(yīng)濕式清掃，一床一巾（套），床旁桌擦拭應(yīng)一桌一巾一用一消毒 做不到不得分 做不到不得分