【正文】 告時(shí)限不符合要求扣5分、調(diào)查、控制，控制后有終結(jié)調(diào)查報(bào)告。院感科7查閱資料，無(wú)調(diào)查報(bào)告不得分一項(xiàng)做不到扣2分項(xiàng) 目評(píng)價(jià)要點(diǎn)科室分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)、消毒藥械管理（20分）、一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。藥械科7現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)不得分、消毒藥械相關(guān)證明進(jìn)行審核。藥械科6抽查資料，無(wú)審核不得分，每發(fā)現(xiàn)1件未審核扣1分 、使用及用后處理符合要求。臨床、醫(yī)技藥械科7實(shí)地查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，重復(fù)使用扣5分（20分）、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案?？倓?wù)科4查閱資料，無(wú)預(yù)案不得分、運(yùn)送工具、防護(hù)用品等符合要求?？倓?wù)科5現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)做不到扣1分、設(shè)備、設(shè)施符合要求?？倓?wù)科5現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)做不到扣1分、運(yùn)送、暫存、安全防護(hù)等措施。臨床、醫(yī)技總務(wù)科6現(xiàn)場(chǎng)查看，提問，一項(xiàng)做不到或一人不知曉扣1分 第二部分：部門管理710 （室）60(一)建筑布局（9分） 、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理、潔污區(qū)域分開的基本原則。5現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)做不到扣1分2設(shè)普通手術(shù)間和隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)設(shè)在限制區(qū)入口處。建有潔凈部的手術(shù)室應(yīng)設(shè)有潔凈手術(shù)間和負(fù)壓手術(shù)間，負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)設(shè)在限制區(qū)的一端，自成區(qū)域，并設(shè)緩沖間。每個(gè)手術(shù)間設(shè)置1張手術(shù)臺(tái)。4現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)做不到扣1分(二)組織管理與制度建設(shè) （7分），定期活動(dòng)，資料完整。2查閱資料，小組未履行職責(zé)不得分；未定期活動(dòng)、資料不完整各扣1分、工作流程。3查閱資料，每缺一項(xiàng)扣1分，醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作制度、控制措施及履職要求。2查閱資料，提問，無(wú)培訓(xùn)不得分。項(xiàng) 目評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)(3) 環(huán)境及人員管理 （9分）、溫度、濕度、靜壓差等符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理基本要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看,查閱資料,。3現(xiàn)場(chǎng)查看,發(fā)現(xiàn)一名與本手術(shù)無(wú)關(guān)人員進(jìn)入扣1分、環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備的清潔。手術(shù)室工作區(qū)域每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完成后，對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔和消毒處理。3現(xiàn)場(chǎng)查看,查閱資料,一項(xiàng)做不到扣1分(四)無(wú)菌技術(shù)與患者安全（17分） 。2現(xiàn)場(chǎng)查看,一項(xiàng)不符合要求不得分，使用者知曉各項(xiàng)標(biāo)識(shí)的含義。 3現(xiàn)場(chǎng)查看,提問,一項(xiàng)不合格不得分,。3現(xiàn)場(chǎng)查看,一項(xiàng)不符合要求扣1分。6現(xiàn)場(chǎng)查看,提問,一人做不到或不知曉各扣1分。3查閱資料,未進(jìn)行分析不得分(五)手衛(wèi)生（5分）。有手衛(wèi)生的宣教、圖示。2現(xiàn)場(chǎng)查看,%。3現(xiàn)場(chǎng)查看提問，一人做不到扣1分(6) 職業(yè)安全防護(hù)（3分）配備必要的防護(hù)設(shè)施和用品，醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)，并能正確使用防護(hù)用品。3現(xiàn)場(chǎng)查看，提問，用品配備不全扣1分，、不能正確使用一人扣1分(7) 環(huán)境消毒與監(jiān)測(cè)（4分）、物表清潔與消毒，用品及方法符合相關(guān)規(guī)范要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看，提問，每季度進(jìn)行空氣及醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)應(yīng)進(jìn)行追蹤。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境或醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。2查閱資料，提問，項(xiàng) 目評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)(8) 醫(yī)療廢物管理（2）醫(yī)療廢物分類收集，封口方式規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚，交接記錄項(xiàng)目齊全。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)做不到不得分(9) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （4分），對(duì)于問題有改進(jìn)措施，有記錄。2查閱資料，未開展自查不得分，自查記錄不完善或不真實(shí)扣1分，無(wú)改進(jìn)措施扣1分（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等）履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，資料完整；潔凈手術(shù)部按國(guó)標(biāo)要求的檢驗(yàn)周期進(jìn)行檢測(cè)，并有檢測(cè)記錄或報(bào)告。2查看職能部門相關(guān)資料，一個(gè)部門未履職扣1分 60(一)組織管理與制度建設(shè) （7分），定期活動(dòng)，資料完整。2查閱資料,小組未履行職責(zé)不得分；未定期活動(dòng)、資料不完整各扣1分、工作流程。3查閱資料,每缺一項(xiàng)扣1分，醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作制度、控制措施及履職要求。2查閱資料,提問,無(wú)培訓(xùn)不得分。(二)布局流程（5分），標(biāo)識(shí)清楚。醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助用房區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)等相對(duì)獨(dú)立。2現(xiàn)場(chǎng)檢查,，使用面積不少于18平方米；多人間每床使用面積不少于15平方米，床間距1米。3現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分(三)環(huán)境管理（6分）。室內(nèi)通風(fēng)、采光良好。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24177。）℃左右，空氣消毒設(shè)備或空氣潔凈系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)良好。3現(xiàn)場(chǎng)查看，無(wú)空氣凈化措施或消毒設(shè)備達(dá)不到消毒效果不得分；通風(fēng)、采光、消毒措施，并落實(shí)。3現(xiàn)場(chǎng)查看，提問，無(wú)措施不得分，一項(xiàng)措施落實(shí)不到位扣1分，項(xiàng) 目評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)(四)人員管理（7分），洗手或手消毒，患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免直接接觸患者。1現(xiàn)場(chǎng)查看，對(duì)感染患者依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施。2現(xiàn)場(chǎng)查看，安置不符合要求不得分；，隔離標(biāo)識(shí)清楚，隔離措施到位。3現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分。探視者有呼吸道感染癥狀不得探視，進(jìn)入病室進(jìn)行手衛(wèi)生、更衣，必要時(shí)戴口罩。1現(xiàn)場(chǎng)查看，(五)手衛(wèi)生管理（6分），安置位置便于工作人員洗手，手消毒裝置每床1套，有手衛(wèi)生的宣教、圖示。3現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分≥95%，正確率100﹪。3現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分(六)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理（10分）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控工作要點(diǎn)。7現(xiàn)場(chǎng)查看及提問，一項(xiàng)做不到扣2分、分析，醫(yī)院感染管理部門定期反饋。3查閱資料，無(wú)分析各扣1分，醫(yī)院感染管理科無(wú)定期反饋扣1分(七)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（8分）開展醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)（發(fā)病率、重點(diǎn)部位及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測(cè)）8查閱資料，缺一項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣2分(八)醫(yī)療廢物管理（2分）醫(yī)療廢物分類收集，封口方式規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚，交接記錄項(xiàng)目齊全。2現(xiàn)場(chǎng)查看，(九)職業(yè)安全防護(hù)（2分）配備必要的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)，并能正確使用防護(hù)用品。2現(xiàn)場(chǎng)查看，提問，配備不全扣1分，、不能正確使用一人扣1分(十)醫(yī)院感染暴發(fā)管理（3分）有醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，定期演練。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告符合要求。3查閱資料，無(wú)預(yù)案或瞞報(bào)不得分，未定期演練扣1分，報(bào)告不及時(shí)扣1分項(xiàng) 目評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)(十一)質(zhì)量控制與改進(jìn)（4分），對(duì)于問題有改進(jìn)措施，有記錄。2查閱資料，未開展自查不得分，自查記錄不完善或不真實(shí)扣1分，無(wú)改進(jìn)措施扣1分（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等）履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，資料完整。2查看職能部門相關(guān)資料，一個(gè)部門未履職扣1分 （室）60(一)組織管理與制度建設(shè) (7分)，定期活動(dòng)，資料完整。2查閱資料，小組未履行職責(zé)不得分；未定期活動(dòng)、資料不完整各扣1分、工作流程。3查閱資料，每缺一項(xiàng)扣1分，醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作制度、控制措施及履職要求。2查閱資料，提問，無(wú)培訓(xùn)不得分。(二)建筑布局(5分)（室）布局和流程合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程和潔污分開的基本要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看,（區(qū)）。2現(xiàn)場(chǎng)查看,不符合要求不得分。1現(xiàn)場(chǎng)查看,不符合要求不得分(3) 環(huán)境及物品管理（4分）、采光良好。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度維持在（24177。）℃左右。1現(xiàn)場(chǎng)查看,2. 有空氣凈化措施。使用空氣消毒設(shè)備或空氣潔凈系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)良好。凈化區(qū)域按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求開展檢測(cè)并有檢測(cè)記錄或報(bào)告。1現(xiàn)場(chǎng)查看,措施不得力不得分，空氣凈化設(shè)備達(dá)不到消毒效果不得分、消毒措施，并落實(shí)。2現(xiàn)場(chǎng)查看,提問,無(wú)措施不得分。一項(xiàng)措施落實(shí)不到位扣1分，項(xiàng) 目評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)(4) 感染控制措施（20分），并定期演練。2查閱資料,無(wú)預(yù)案不得分。未定期演練扣1分。2現(xiàn)場(chǎng)檢查,發(fā)現(xiàn)一件重復(fù)使用不得分。2現(xiàn)場(chǎng)查看,做不到不得分、被套、枕套等物品一人一用。2現(xiàn)場(chǎng)查看,做不到不得分（間）透析機(jī)、治療車、物品不同傳染病人專用，標(biāo)識(shí)清楚；護(hù)理人員相對(duì)固定；護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝抗原陰性的患者。3現(xiàn)場(chǎng)檢查、查看護(hù)士排班表,做不到專用不得分；標(biāo)識(shí)不清楚扣1分；護(hù)理人員未相對(duì)固定扣1分、B液配制桶清潔、消毒符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)查看,一項(xiàng)不符合要求扣1分，患者使用的透析機(jī)相對(duì)固定，并做好記錄。2現(xiàn)場(chǎng)查看,一項(xiàng)做不到扣1分。3查閱病歷,一人做不到扣1分，立即查找原因；對(duì)密切接觸者進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。2查閱資料,一項(xiàng)做不到扣1分(五)醫(yī)院感染暴發(fā)管理（3分）有醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，定期演練。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告符合要求。3查閱資料,無(wú)預(yù)案或瞞報(bào)不得分，未定期演練扣1分，報(bào)告不及時(shí)扣1分(六)手衛(wèi)生管理（6分），安置位置便于工作人員洗手。手消毒裝置每床1套。有手衛(wèi)生的宣教、圖示。3現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分。3現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分(七)職業(yè)安全防護(hù)（4分），醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)，并能正確使用防護(hù)用品。2現(xiàn)場(chǎng)查看，提問，用品配備不全扣1分，、不能正確使用一人扣1分。2查閱資料，項(xiàng) 目評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)(八)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（5分），對(duì)感染病例進(jìn)行分析。2查閱資料，未監(jiān)測(cè)不得分。無(wú)分析扣1分、透析液和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)符合相關(guān)規(guī)范要求。3查閱資料，一項(xiàng)做不到扣1分(9) 質(zhì)量控制與改進(jìn)（4分），對(duì)于問題有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正，有記錄。2查閱資料，未開展自查不得分，自查記錄不完善或不真實(shí)扣1分，無(wú)改進(jìn)措施扣1分（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等）履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，資料完整。2查看職能部門相關(guān)資料，一部門未履職扣1分(十)醫(yī)療廢物管理（2分）醫(yī)療廢物分類收集，封口方式規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚，交接記錄項(xiàng)目齊全。2現(xiàn)場(chǎng)查看， 60(一)組織管理與制度建設(shè) (7分)，定期活動(dòng)，資料完整。2查閱資料，小組未履行職責(zé)不得分；未定期活動(dòng)、資料不完整各扣1分、工作流程。3查閱資料，每缺一項(xiàng)扣