【正文】 。3查看職能部門相關資料，一個部門未履職扣1分，封口方式規(guī)范，標識清楚，交接記錄項目齊全。2查閱資料，未開展自查不得分，（醫(yī)療、護理、院感等）履行監(jiān)管職責，對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進，資料完整。2現(xiàn)場查看，做不到不得分，封口方式規(guī)范，標識清楚，交接記錄項目齊全?；颊弋a(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。6現(xiàn)場查看并提問，一項要求達不到扣1分，針對科室發(fā)現(xiàn)的問題查找原因并及時處理。地巾、布巾分區(qū)使用，標識清楚，消毒后懸掛晾干。3現(xiàn)場查看，一項做不到扣2分項 目評價要點分值評價方法及扣分標準，對介入診療器材進行登記。3現(xiàn)場查看，一項達不到要求扣1分(五)職業(yè)安全防護（2分）配備必要的防護用品，醫(yī)務人員掌握職業(yè)防護相關知識，并能正確使用防護用品。1查閱資料，小組未履行職責不得分；未定期活動、項 目評價要點分值評價方法及扣分標準、工作流程。2現(xiàn)場查看，(3) 感染控制措施 （30分）。3查閱資料，一項不符合要求不得分，每月進行滅菌劑和滅菌效果監(jiān)測。2查閱資料，小組未履行職責不得分；未定期活動、資料不完整各扣1分、工作職責、工作流程。4現(xiàn)場查看，做不到不得分。4現(xiàn)場查看，一次做不到扣2分(五)職業(yè)安全防護（4分）配備必要的防護用品，醫(yī)務人員掌握職業(yè)防護相關知識，并能正確使用防護用品。2查閱資料，提問，無培訓不得分。醫(yī)院感染暴發(fā)報告符合要求。1現(xiàn)場查看,2. 有空氣凈化措施。3查閱資料，無分析各扣1分，醫(yī)院感染管理科無定期反饋扣1分(七)醫(yī)院感染監(jiān)測（8分）開展醫(yī)院感染相關監(jiān)測（發(fā)病率、重點部位及環(huán)境衛(wèi)生學等監(jiān)測）8查閱資料，缺一項監(jiān)測扣2分(八)醫(yī)療廢物管理（2分）醫(yī)療廢物分類收集，封口方式規(guī)范，標識清楚，交接記錄項目齊全。醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助用房區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員生活區(qū)等相對獨立。6現(xiàn)場查看,提問,一人做不到或不知曉各扣1分。5現(xiàn)場查看，一項做不到扣1分2設普通手術間和隔離手術間，隔離手術間應設在限制區(qū)入口處。院感科、臨床科5查閱資料，院、科兩級無分析不得分，院感科無定期反饋扣2分（CRBSI）千日感染率、呼吸機相關肺炎(VAP)千日感染率、導尿管相關尿路感染(UTI)千日感染率的檢測統(tǒng)計。臨床、醫(yī)技10現(xiàn)場查看，提問，一處不符合要求或一人回答不正確扣1分、消毒效果監(jiān)測符合相關要求，監(jiān)測結果不合格有反饋。 完美WORD格式 附件：山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評價細則 山西省衛(wèi)生與計劃生育委員會二〇一五年九月 專業(yè)整理分享 目 錄 第一部分：綜合部分 ....................................................................1 .........................................................1 ..............................................................1 ..........................................................................1 、消毒與監(jiān)測............................................................2 ....................................................2 ..................................................................2 ................................................................3 ........................................................3 ..........................................................消毒藥械管理................................................4....................................................................4 第二部分：部門管理 （室）...................................................................4 ....................................................................6 （室）.............................................................8 .......................................................................10 五．內(nèi)鏡室 ......................................................................12 ..................................................................13 七．產(chǎn)房、人流室.................................................................15 八．新生兒病室...................................................................16 九．導管室.......................................................................18 ........................................................................19 ..................................................................21十二．臨床實驗室...................................................................22十三．母嬰同室.....................................................................23十四．病房管理.....................................................................24十五．針灸科.......................................................................2處置室、換藥室、注射室................................................26項 目評價要點科室分值評價方法及扣分標準 第一部分：綜合部分290 （20分）。院感重點部門10查閱資料，監(jiān)測不符合要求或一次監(jiān)測不合格無反饋扣2分，無改進措施及效果評價扣 2分（30分）（手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒措施等），并落實到位。院感科、ICU5查看資料，數(shù)據(jù)不真實不得分。建有潔凈部的手術室應設有潔凈手術間和負壓手術間，負壓手術間應設在限制區(qū)的一端，自成區(qū)域，并設緩沖間。3查閱資料,未進行分析不得分(五)手衛(wèi)生（5分）。2現(xiàn)場檢查,，使用面積不少于18平方米；多人間每床使用面積不少于15平方米，床間距1米。2現(xiàn)場查看，(九)職業(yè)安全防護（2分）配備必要的防護用品，醫(yī)務人員掌握職業(yè)防護相關知識，并能正確使用防護用品。使用空氣消毒設備或空氣潔凈系統(tǒng)的運轉良好。3查閱資料,無預案或瞞報不得分，未定期演練扣1分，報告不及時扣1分(六)手衛(wèi)生管理（6分），安置位置便于工作人員洗手。(二)布局流程（5分），分區(qū)明確，功能用房齊全。4現(xiàn)場查看，提問，配備不全扣1分，、不能正確使用一人扣1分(六)質(zhì)量控制與改進（4分），對于問題有改進措施并及時糾正，有記錄。4實地查看，做不到不得分、消毒或者滅菌。1查閱資料，每缺一項扣1分，工作人員知曉醫(yī)院感染預防與控制工作制度、工作流程。清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期≥6個月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期≥3年。2現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一名無關人員進入扣1分、環(huán)境和醫(yī)療設備的清潔與消毒，每24小時清潔消毒一次。1查閱資料，醫(yī)務人員知曉感染預防與控制工作制度、控制措施及履職要求。2現(xiàn)場查看，提問，用品配備不全扣1分，、不能正確使用一人扣1分(6) 監(jiān)測（3分）開展醫(yī)院感染相關監(jiān)測（發(fā)病率、重點部位及環(huán)境衛(wèi)生學等監(jiān)測）3現(xiàn)場查看并提問，(七)質(zhì)量控制與改進（3分），對于問題有改進措施并及時糾正，有記錄。3現(xiàn)場查看，診療器材不符合國家要求不得分；登記項目不全扣1分。2現(xiàn)場查看，提問，避免在病房清點，專車、專線運輸。6查閱資料，缺一項扣1分，30，定期活動，資料完整。2現(xiàn)場查看，一項做不到不得分 30，定期活動，資料完整。2現(xiàn)場查看，一項做不到不得分 十三．母嬰同室25，定期活動，資料完整。2查看職能部門相關資料，一個部門未履職扣1分