20xx年醫(yī)學(xué)專題—復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)(已改無(wú)錯(cuò)字)
2024-11-19 04 本頁(yè)面
【正文】 況，如有異常需考慮重新開(kāi)始用藥，必要時(shí)治療可持續(xù)至整個(gè)孕期，在終止妊娠前24 h停止使用。妊娠期使用低分子肝素對(duì)母胎均有較高的安全性，但有時(shí)也可引起孕婦的不良反應(yīng)，例如過(guò)敏反應(yīng)、出血、血小板計(jì)數(shù)減少及發(fā)生骨質(zhì)疏松等，因此，在使用低分子肝素的過(guò)程中，對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）阿司匹林對(duì)胎兒的安全性目前尚處于研究之中，建議小劑量阿司匹林于孕前使用，推薦劑量為50~75 mg/d，在治療過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及纖溶指標(biāo)。（3）除以上抗凝治療之外，對(duì)于獲得性高同型半胱氨酸血癥者，通過(guò)補(bǔ)充葉酸、維生素B12可取得一定療效。對(duì)于APS的治療，將在“（六）免疫功能紊亂”敘述。（三）染色體異常夫婦染色體核型分析發(fā)現(xiàn)有染色體重排者（如染色體易位）應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢，為夫婦提供再次妊娠發(fā)生染色體異常的發(fā)生率情況以及臨床上的選擇。[專家觀點(diǎn)或推薦]因同源染色體羅氏易位患者理論上不能產(chǎn)生正常配子，建議同源染色體羅氏易位攜帶者避孕，以免反復(fù)流產(chǎn)或分娩畸形兒，抑或接受供卵或供精通過(guò)輔助生殖技術(shù)解決生育問(wèn)題。常染色體平衡易位及非同源染色體羅氏易位攜帶者，有可能分娩染色體核型正常及攜帶者的子代，妊娠后，應(yīng)行產(chǎn)前診斷，如發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴(yán)重染色體異?；蚧危瑧?yīng)考慮終止妊娠。（四）內(nèi)分泌異常美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)為，有內(nèi)分泌異常的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）及亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞甲減）、糖尿病等，應(yīng)該在孕前及孕期積極監(jiān)測(cè)及治療。[專家觀點(diǎn)或推薦]（1）甲亢：一般建議有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但輕度甲亢患者在孕期應(yīng)用抗甲狀腺藥物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比較安全，不會(huì)增加胎兒畸形的發(fā)生率。（2）甲減：凡是已經(jīng)確診為甲減的RSA患者均需接受甲狀腺激素治療，建議當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常3個(gè)月后再考慮妊娠，孕期堅(jiān)持服用甲狀腺激素。（3）亞甲減：應(yīng)酌情補(bǔ)充左甲狀腺素鈉，使促甲狀腺激素（TSH）控制在正常水平，并可適當(dāng)補(bǔ)充碘劑。（4）糖尿?。航ㄗh已經(jīng)確診的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡可能將血糖控制在正常范圍，并于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月停用降糖藥，改為胰島素治療。（5）PCOS：PCOS是否導(dǎo)致RSA發(fā)生目前仍有爭(zhēng)議。目前，仍沒(méi)有足夠證據(jù)支持二甲雙胍治療可降低RSA患者的流產(chǎn)率。（五）感染生殖道感染與晚期RSA及早產(chǎn)關(guān)系密切，因此，對(duì)有生殖道感染病史的患者，應(yīng)在孕前常規(guī)對(duì)生殖道分泌物進(jìn)行細(xì)菌性陰道病、支原體、衣原體等的篩查。[專家觀點(diǎn)或推薦]建議存在生殖道感染的RSA患者應(yīng)在孕前根據(jù)病原體的類型給予針對(duì)性治療，感染控制后方可受孕，盡量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。（六）免疫功能紊亂需要根據(jù)患者的免疫功能紊亂類型進(jìn)行有針對(duì)性的治療。1. 自身免疫功能紊亂：（1）APS：典型APS的診斷必須至少有1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)包括：3次或3次以上小于妊娠10周的RSA；1次或1次以上大于妊娠10周的流產(chǎn)；1次或1次以上妊娠34周前的胎盤功能不全性疾?。灰约爸辽?項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：連續(xù)2次及以上間隔12 周或以上LA 陽(yáng)性，或者ACA 或抗β2GP1抗體滴度第99百分位數(shù)[21]。1項(xiàng)針對(duì)典型APS的RSA患者妊娠結(jié)局的薈萃分析結(jié)果顯示，經(jīng)阿司匹林和肝素治療后，APS婦女再次妊娠的胎兒活產(chǎn)率顯著升高，并將流產(chǎn)率降至54%[22]。與之相比，使用糖皮質(zhì)激素及靜脈用丙種球蛋白對(duì)抗磷脂抗體陽(yáng)性的RSA患者并不能顯著降低流產(chǎn)的再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2011年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的“抗磷脂綜合征診斷和治療指南”[23 24]中指出，對(duì)于原發(fā)性APS的RSA患者應(yīng)給予抗凝治療，且不建議給予激素或免疫抑制劑治療。[專家觀點(diǎn)或推薦]對(duì)于既往無(wú)流產(chǎn)史或單次流產(chǎn)發(fā)生在妊娠10周以前者，可不予特殊治療，或予小劑量阿司匹林（75 mg/d）；對(duì)于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流產(chǎn)者，在確診妊娠后可給予肝素抗凝治療，5 000 U皮下注射，每日2 次，直至分娩前停藥；對(duì)于有血栓病史的RSA患者，應(yīng)在妊娠前就開(kāi)始抗凝治療。此外，由于孕婦產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，抗凝治療應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后6至12周，既往有血栓者產(chǎn)后可改用華法林[24]。目前，有專家提出非典型產(chǎn)科APS的概念：①APL陽(yáng)性，但臨床表現(xiàn)不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流產(chǎn)；3次或3次以上非連續(xù)不明原因的流產(chǎn)）；②有典型APS臨床表現(xiàn)，但APL間歇性陽(yáng)性者；③APL實(shí)驗(yàn)
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