20xx年醫(yī)學(xué)專題—孫殿興-門靜脈高壓癥20xx-12-07(已改無錯字)
2024-11-19 04 本頁面
【正文】 靜脈成像 。l MRI： MRI血管造影（ MRA）可了解肝內(nèi)外門靜脈變化。l 血管造影： 可了解肝動脈、肝靜脈 (j236。ngm224。i)、門靜脈(j236。ngm224。i)和下腔靜脈 (j236。ngm224。i)形態(tài)、分支及病變。第五十一 頁 ，共八十 頁 。鑒別診斷（與食管胃底靜脈曲張破裂 (p242。li232。)出血鑒別）消化性潰瘍出血性胃炎，糜爛性胃炎，應(yīng)激性潰瘍：酒、非甾體抗炎藥、激素、休克、膿毒血癥、燒傷、手術(shù)后、 CNS損傷。胃癌膽道出血：肝外傷、肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫(n243。ngzhǒng)、膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽管炎 膽道出血三聯(lián)征： 絞痛、黃疸、出血，可以后繼發(fā)熱第五十二 頁 ，共八十 頁 。鑒別 (ji224。nbi233。)診斷 （與脾腫大鑒別）1. 感染性脾腫大? 病毒性肝炎、敗血癥等所致的急性感染脾腫大。? 脾膿腫。 2. 血液病性脾腫大? 慢性 (m224。n x236。ng)白血病、骨髓纖維化、慢性 (m224。n x236。ng)溶血性貧血，多有較明顯的脾腫大。? 慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜。 3. 腫瘤性脾腫大? 原發(fā)性脾腫瘤：? 脾囊腫：真，假性囊腫。 第五十三 頁 ，共八十 頁 。食管胃底靜脈 (j236。ngm224。i)出血的預(yù)防與治療第五十四 頁 ，共八十 頁 。食道胃底靜脈出血 (chū xiě)的預(yù)防? 有小的靜脈曲張的患者，應(yīng)該 12年復(fù)查 (f249。ch225。)胃鏡，出現(xiàn)失代償?shù)母斡不?，?yīng)該每年復(fù)查 (f249。ch225。)胃鏡；? 有食道靜脈曲張 (尤其是胃鏡檢查存在 “ 紅色征 ” 者 )，無論以往有無曾經(jīng)出血，應(yīng)該心得安預(yù)防，除非存在禁忌癥；? 心得安初始劑量 10mg， 2/日。應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的 75％或靜息心率達 5060次 /min? 停藥時出血風(fēng)險再現(xiàn)，應(yīng)持久用藥。第五十五 頁 ，共八十 頁 。不推薦 (tuīji224。n)的預(yù)防措施l 心得安與內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合 (li225。nh233。)預(yù)防，與單一預(yù)防效果相似，不推薦二者聯(lián)合 (li225。nh233。)；l 單用單硝酸異山梨酯無預(yù)防作用，也不推薦其與 β 阻斷劑酯聯(lián)合，研究證明聯(lián)合未獲益。l 不推薦外科分流術(shù)、 TIPSS、硬化劑等治療用于首次出血的預(yù)防。第五十六 頁 ，共八十 頁 。選擇性 β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級 (chūj237。)預(yù)防不是最佳選擇非選擇性 β阻斷劑作用 (zu242。y242。ng)機理降低 (ji224。ngdī)心輸出量（ β1 效應(yīng)）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（ β2 效應(yīng)）非選擇性 β 阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力 心得安第五十七 頁 ，共八十 頁 。l 禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭 (shuāiji233。)、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能 ChilPugh C級、急性出血期。l 肝硬化應(yīng)用 β 阻斷劑常見的副作用：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙l 雖然這些副作用中的一部分會隨著時間或減少劑量后消失，但仍有 15％的患者停藥非選擇性 β阻斷劑的副作用 第五十八 頁 ，共八十 頁 。食管胃底靜脈 (j236。ngm224。i)出血的治療l 非手術(shù)治療：l 手術(shù) (shǒush249。)治療第五十九 頁 ，共八十 頁 。l 恢復(fù)血容量：但血容量的恢復(fù)要謹慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補足液體，以免加重或加速腹水。必要時應(yīng)及時補充血漿、血小板等。l 血容量充足的指征：收縮壓 90120 mmHg；脈搏＜ 100 次 /min；尿量＞ 40 ml/h、血 Na+＜ 140 mmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯 (m237。ngxiǎn)脫水貌。 一般 (yībān)治療第六十 頁 ，共八十 頁 。l 有明顯凝血功能障礙和 /或血小板減少癥的患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板l 短程（最多 7天）抗生素預(yù)防性應(yīng)用l H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi) pH值，促進血小板聚集 (j249。j237。)和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。l 口服止血：去甲腎、磷酸鋁凝膠、凝血酶、云南白藥l β 阻斷劑不應(yīng)該用于急性出血，一般 (yībān)治療第六十一 頁 ，共八十 頁 。重要 (zh242。ngy224。o)的非手術(shù)治療u藥物治療 (zh236。li225。o)應(yīng)作為靜脈曲張出血的一線療法l 藥物：垂體后葉素 177。 硝酸甘油，特利加壓素，生長抑素或奧曲肽l 內(nèi)鏡：硬化劑、套扎（對胃底靜脈出血無效）l 三腔管壓迫l TIPSS第六十二 頁 ，共八十 頁 。生長抑素及其
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