20xx年醫(yī)學(xué)專題—?jiǎng)屿o脈穿刺置管并發(fā)癥及防治(已改無(wú)錯(cuò)字)
2024-11-19 05 本頁(yè)面
【正文】 下靜脈置管，行右側(cè)胸腔閉式術(shù)，引流出淡紅液體 1700ml。經(jīng)積極 (jīj237。)治療后，脫離危險(xiǎn)，并行化療等治療后，好轉(zhuǎn)出院。第四十二 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。討論 (tǎol249。n)：鎖骨下靜脈置管已輸液24h，輸液 2500ml，分析原因可能是鎖骨上靜脈置管插入過(guò)深或患者改變體位，致導(dǎo)管穿破血管進(jìn)入胸腔。在治療過(guò)程中，大量液體輸入胸腔，是造成并發(fā)癥的直接原因。第四十三 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。 預(yù)防： ① 選擇質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，導(dǎo)管留置后須在X線透視下確定導(dǎo)管前端的位置和走行方向。 ②減少局部活動(dòng)，防止導(dǎo)管尖端移位，導(dǎo)致心包堵塞。 ③ 每次接液體前，常規(guī)回抽，觀察有無(wú)血液回流，如無(wú)回流禁輸入液體和藥物，拍 X片檢查，證實(shí)導(dǎo)管尖端是否穿破心肌壁。 ④ 密切觀察病情，如病情突然惡化如紫紺、頸靜脈怒張、靜脈壓高、動(dòng)脈 (d242。ngm224。i)壓低，心音低、突然呼吸改變、或心跳驟停，應(yīng)懷疑心臟穿孔或心包堵塞。第四十四 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。八、 感染 感染是中心靜脈插管的常見問(wèn)題，一般為有皮下感染和全身感染兩類。前者較易發(fā)現(xiàn)，通常在穿刺點(diǎn)出現(xiàn)輕微紅腫時(shí)即已將導(dǎo)管拔除或更換了穿刺點(diǎn)，因而嚴(yán)重的皮下感染少見 (shǎo ji224。n)。然而，中心靜脈導(dǎo)管引起的全身感染較隱蔽，常常是在患者出現(xiàn)了不明原因的發(fā)熱之后才予以重視，后經(jīng)導(dǎo)管培養(yǎng)得以證實(shí)。 第四十五 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。 九、血栓形成、導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管置入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白 (d224。nb225。i)包裹，纖維蛋白 (d224。nb225。i)在導(dǎo)管內(nèi)表面沉積，細(xì)菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬形成血栓。第四十六 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。長(zhǎng)期置管的患者，輸入 (shūr249。)的不同藥物混合后產(chǎn)生微顆粒可導(dǎo)致堵管，高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)因分子顆粒大，輸入 (shūr249。)速度慢，易粘附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管。另外頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆的患者，血液反流至導(dǎo)管內(nèi)，也是極易發(fā)生導(dǎo)管阻塞。第四十七 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。 患者，男， 56歲，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，2024年 3月 13日下午因外周輸液 (shūy232。)困難行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，次日晨 7Am訴呼吸困難，吸氧后好轉(zhuǎn)， 15日晨，輸液(shūy232。)沖管時(shí)回抽出較多淡紅色液體，立即送檢，示：脂肪球 +++，紅細(xì)胞記數(shù)109/L ，考慮導(dǎo)管未在頸內(nèi)靜脈，急診行右頸內(nèi)靜脈插管造影，未見腔靜脈及心臟大血管顯影，再次回抽仍可抽出淡紅色乳樣液體，回抽無(wú)阻力， 第四十八 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。X片：在右側(cè)頸內(nèi)靜脈 (j236。ngm224。i)導(dǎo)管推注 76%泛影葡胺 20ml，次日攝片造影劑呈不規(guī)則狀在右肺中、下野，未見上腔靜脈 (j236。ngm224。i)及心臟大血管顯影。第四十九 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。 請(qǐng)麻醉科和胸科會(huì)診，認(rèn)為導(dǎo)管在右側(cè)壁層胸膜外間隙，若導(dǎo)管在胸膜腔，則胸片應(yīng)有液胸表現(xiàn)，肋膈角變鈍，而患者胸片示右胸肋膈角銳利，右肺影象較左肺組織模糊 (m243。 hu)，故插管不進(jìn)入胸腔。在壁層胸膜外間隙中抽出液 1100ml淡紅色乳糜樣的液體后拔除插管。第五十 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。動(dòng)脈 (d242。ngm224。i)穿刺的并發(fā)癥第五十一 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。一、血栓 (xu232。shuān)形成和動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈穿刺留置動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管引起血栓 (xu232。shuān)栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。橈動(dòng)脈是動(dòng)脈插管最常用的穿刺部位，動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為 17%，肱動(dòng)脈 44%。手部缺血是橈動(dòng)脈導(dǎo)管引起血栓 (xu232。shuān)栓塞的最嚴(yán)重后果之一，其中插管處遠(yuǎn)端皮膚缺血的發(fā)生率最高。 第五十二 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。掌部皮膚壞死 (hu224。i sǐ)在所有橈動(dòng)脈插管患者中的發(fā)生率為 ～ 3％，而在橈動(dòng)脈血栓形成患者中的發(fā)生率為 10％。血管造影和尸體解剖均證實(shí)，在橈動(dòng)脈插管引起的血栓形成時(shí)橈動(dòng)脈向皮膚供血的穿支可發(fā)生閉塞。 第五十三 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。 Johnson認(rèn)為在沖洗溶液推注過(guò)程中，皮膚 (p237。 fū)穿支如果劇烈開放就特別容易發(fā)生該并發(fā)癥。應(yīng)用較小動(dòng)脈導(dǎo)管降低這種并發(fā)癥發(fā)生率。第五十四 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。動(dòng)脈栓塞發(fā)生的可能誘因有：1）置管時(shí)間較長(zhǎng)；2）導(dǎo)管過(guò)粗或質(zhì)量較差。3）穿刺技術(shù)不熟練或血腫形 成；4）重癥休克和低心排血量綜合 (zōngh233。) 征、外周血流緩慢。第五十五 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。 橈動(dòng)脈插管導(dǎo)致血栓形成的發(fā)生率與留置導(dǎo)管的時(shí)間及導(dǎo)管占據(jù)血管 (xu232。guǎn)腔的百分比有關(guān)。因此，由于女性動(dòng)脈一般較男性為細(xì)，其動(dòng)脈插管后動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較高。第五十六 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。 Weiss和 Gattiker認(rèn)為 20G導(dǎo)管來(lái)說(shuō)周長(zhǎng) 15cm的手腕是安全下限；細(xì)的手腕，橈動(dòng)脈較細(xì)，宜選用較細(xì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管的材料亦影響血栓形成 (x237。ngch233。ng)的發(fā)生率。 Teflon (聚四氟乙烯 )導(dǎo)管引起的血栓形成 (x237。ngch233。ng)遠(yuǎn)低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯導(dǎo)管。 第五十七 頁(yè) ，共七十二 頁(yè) 。
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