【正文】 十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。,45,肺復(fù)張的方法(fāngfǎ),壓力控制固定,間斷高PEEP 17例穩(wěn)定的ARDS患者,機(jī)械通氣的基礎(chǔ)條件為Vt=6ml/kg, PEEP=10cmH2O PCV=15cmH2O，不斷升高(shēnɡ ɡāo)PEEP水平，2340和45cmH2O，直至完全復(fù)張(PaO2400mmHg177。5%，F(xiàn)iO2=1) PaO2從178.4 177。76.5升高至487.8 177。 139.1mmHg 6小時(shí)后,通過(guò)滴定式的調(diào)整PEEP（1520分鐘降低一次），PaO2仍維持在521.4 177。95.4mmHg的水平 在降低PEEP的過(guò)程中，PaO2突然下降表明這是維持肺泡開(kāi)放的最小PEEP.,Okamoto VN,2003 ATSInternational Conference abstract,第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。,46,肺復(fù)張的方法(fāngfǎ),俯臥位通氣 可使背部區(qū)域壓力減輕（胸腔壓，心臟和縱隔的重力），產(chǎn)生持續(xù)的復(fù)張力 5070%的ARDS患者氧合可以改善 Gattinoni的隨機(jī)對(duì)照研究表明，俯臥位通氣只能改善重癥ARDS （PaO2/FiO212ml/kg）患者10天生存率，提示(t237。sh236。)重癥、早期ARDS適用,Gattinoni L, N Engl J Med 2001。345:568573,第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。,47,肺復(fù)張的方法(fāngfǎ),Odenstedt 用鹽水灌洗誘導(dǎo)ARDS動(dòng)物模型, 比較3種不同的肺復(fù)張 Slow RM ( PEEP 15cmH2O，CV，Vt=10ml/kg，end of inspiratory pauses for 7s ，twice per minuts for 15min) Classical RM( peak pressure 40cmH2O，and PEEP 20cmH2O for 30s repeated 3times) Sigh RM( short period of inspiratory pressure 40cmH2O) 電阻抗圖評(píng)估肺容量,結(jié)果： 3種RM均可改善肺容量, 肺順應(yīng)性和肺的氣體交換(jiāohu224。n) 最重要的發(fā)現(xiàn)是傳統(tǒng)RM組血流動(dòng)力學(xué)明顯惡化, 而Slow RM沒(méi)有這些影響 研究結(jié)論： 快速的、高水平的RM可導(dǎo)致某些部位的肺泡過(guò)度膨脹 Slow RM可以取得滿(mǎn)意的臨床療效而又減少并發(fā)癥,Odenstedt H，2005, Intensive Care Med 31,第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。,48,ARDS病人實(shí)施(sh237。shī)肺復(fù)張措施,2003－2005年4家教學(xué)醫(yī)院選擇68例ALI/ARDS病人, 吸氣末進(jìn)行CT掃描, PEEP 分別設(shè)為 5, 15, 45 cmH2O 20012005年5家醫(yī)院隨機(jī)選擇健康人和單側(cè)肺炎進(jìn)行CT掃描 根據(jù)CT密度判斷肺組織是否可復(fù)張，分為無(wú)氣區(qū)(100_100 Hu), 少氣區(qū) (101500 Hu ), 正常區(qū) (501900 Hu), 過(guò)度膨脹(p233。ng zh224。ng)區(qū)(9011000 Hu) 少氣或無(wú)氣區(qū)判為塌陷區(qū)，加PEEP后改善≥13％為可復(fù)張區(qū)域，≤ 13％為不可復(fù)張區(qū)域。,Luciano Gattinoni, M.D., F.R.C.P., Pietro Caironi, M.D., Massimo Cressoni, M.D., etc. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome .N Engl J Med 2006。354:17751786,第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。,49,B為 急性胰腺炎，膈上2cmCT片，（氣道壓力5cmH2O，PaO2/FiO2 ＝296），可復(fù)張肺4%，實(shí)變的肺組織占肺重量的33%，屬于低可復(fù)張肺組（ 可復(fù)張肺9%), PEEP 545cmH2O變化不大。 C為 重癥肺炎, 膈上2cm CT 片,FiO2/PaO2＝ 106 ，PEEP 5cmH2O, 可復(fù)張肺37%, 實(shí)變區(qū)27%, 屬于高可復(fù)張肺組, PEEP 545cmH2O有很大差別。 C組死亡率較B組高，估計(jì)與嚴(yán)重程度(ch233。ngd249。)有關(guān)。,ARDS病人實(shí)施(sh237。shī)肺復(fù)張措施,Luciano Gattinoni, M.D., F.R.C.P., Pietro Caironi, M.D., Massimo Cressoni, M.D., etc. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome .N Engl J Med 2006。354:17751786,第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。,50,如何(rh233。)維持肺復(fù)張,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為(r232。nw233。i)肺膨脹后需要一定的PEEP以維持肺泡開(kāi)放 適當(dāng)?shù)腜EEP水平： 保持吸氣期膨脹狀態(tài) 重建呼氣末肺容積，防止氣道內(nèi)肺表面活性物質(zhì)丟失和避免肺泡的塌陷 維持呼氣時(shí)氣道的壓力，更重要的是避免吸氣期已膨脹的肺在呼氣期塌陷,Rouby，J. Optimizing Lung Aeration in Positive EndExpiratory Pressure. Am J Respir Crit Care Med 2004 170:1039–1042,第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。,51,PEEP維持肺復(fù)張的重要(zh242。ngy224。o)手段,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究（共549名AIL/ARDS病人） 小潮氣量通氣 比較低PEEP( 8cm)和高PEEP( 13cm)兩組病人的療效 結(jié)果： 兩組病人的預(yù)后(y249。h242。u)無(wú)顯著差異,ARDS Clinical Trial Network, N Engl J Med 2004,327336,第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。,52,ARDS: PEEP 的作用(zu242。y242。ng),第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。,53,PEEP維持(w233。ich237。)肺復(fù)張的重要手段,Borges的研究(y225。njiū)： 11例ARDS患者, CT掃描, 氣體交換和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ZEEP 6分鐘后測(cè)定上述指標(biāo) CPAP 40cmH2O, 40秒, PEEP 大于下拐點(diǎn)2cmH2O, Vt=6ml/kg 肺復(fù)張（PEEP從25逐步升至45cmH2O）后，PEEP設(shè)定在25cmH2O, 呼氣相做CT PCV=15cmH2O, RR=10次/分 結(jié)果： CT掃描表明：無(wú)氣區(qū)－組織塌陷區(qū)，ZEEP時(shí)為63.7%, 開(kāi)放肺后為28.6%, 最大肺復(fù)張后達(dá)到4.7% PaO2/FiO2從ZEEP時(shí)的92.3到開(kāi)放肺后的256.7mmHg, 最大肺復(fù)張后達(dá)到394mmHg。,Pulmonary Dvision, University of Sao Paulo。2002,第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。,54,PEEP維持(w233。ich237。)肺復(fù)張的重要手段,De Matos報(bào)道,12例ARDS病人 PVC=15cmH2O，逐步升高PEEP肺復(fù)張（ 123 42110） 復(fù)張后PEEP 25cmH2O時(shí)氣體分布最好 12病人的平均(p237。ngjūn)機(jī)械通氣時(shí)間9天 醫(yī)院生存率75%,De Matos, Am J Respir Crit Care Med 2