20xx年醫(yī)學(xué)專題—高熱、意識障礙、嘔血與便血(已改無錯字)
2024-11-04 12 本頁面
【正文】 被吸出，或緊急內(nèi)鏡檢查見出血灶正在出血。,第四十二頁，共七十一頁。,出血量的估計(jì)(gūj236。),出血量(成人) 1000 mL 暗紅色血便的上消化道出血 500 mL且失血速度較快者，可有頭昏、乏力、心悸等全身病癥 出血量進(jìn)一步增加(zēngjiā)，可導(dǎo)致失血性休克。 血壓和脈率的觀察有助于出血量的估計(jì)，如病人由臥位改為坐位時血壓下降10mmHg，脈率每分鐘增加20次，提示出血量大于1000 mL。,血紅蛋白和血細(xì)胞比容檢查，在出血早期(zǎoqī)不能反映失血程度。,第四十三頁，共七十一頁。,體格檢查,首先應(yīng)觀察病人生命體征：如神志、呼吸、脈搏、血壓，了解病人是否因出血量過大而引起周圍循環(huán)衰竭。 檢查有無貧血貌及貧血的程度：在出血(chū xiě)早期貧血可不明顯，因此不能根據(jù)是否有貧血以及貧血程度來判斷出血(chū xiě)量的大小。有無黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張。有無皮膚黏膜出血(chū xiě)。 腹部體格檢查：腹部是否膨隆，肝臟是否腫大，上腹部是否有壓痛或可觸及包塊， 腹水征有無。,第四十四頁，共七十一頁。,輔助(fǔzh249。)檢査,依靠病史、體檢對出血的診斷正確率僅為40%。因此輔助檢査對明確出血病因是必要的。但應(yīng)注意對病情危重，出血量大周圍循環(huán)衰竭者，首先(shǒuxiān)應(yīng)救治，待病情、血壓穩(wěn)定后進(jìn)行輔助檢査。 (1)緊急胃鏡檢查： (2)選擇性動脈造影 ： (3) X線鋇餐造影： (4) 其他 ：放射性核素99 mTc 、吞棉線試驗(yàn)和小腸鏡檢查等。,第四十五頁，共七十一頁。,緊急(jǐnj237。)胃鏡檢查,出血后24 ~48 h內(nèi)作胃鏡檢査是上消化道出血病因診斷的首選(shǒu xuǎn)檢查方法。 診斷正確率為80% ~94%。 延遲檢查時間將降低胃黏膜淺小病變的診斷陽性率。 緊急胃鏡檢查不伹可以了解出血的部位和病因，還可了解出血的形式〔噴血、滲血或溢血〕及出血是否停止，預(yù)測再出血的危險(xiǎn)性〔潰瘍底部有小動脈突出者再出血率達(dá)56% ~ 100%)和進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。 緊急胃鏡檢査的適應(yīng)證與禁忌證同普通胃鏡檢査,食管靜脈曲張并非檢查禁忌。,第四十六頁，共七十一頁。,選擇性動脈(d242。ngm224。i)造影,可顯示出血量每分鐘0. 5 mL的活動性出血。 對胃鏡檢查未能確診的活動性出血，陽性率為75% 90% 。 尤其對動脈血管破裂出血者有獨(dú)特的診斷價(jià)值。 動脈造影除有診斷價(jià)值外，還可通過(tōnggu242。)造影管進(jìn)行灌注藥物或栓塞物止血。,第四十七頁，共七十一頁。,X線鋇餐(b232。icān)造影：,上消化道出血何時進(jìn)行X線造影仍有爭論，大多主張出血停止后病情穩(wěn)定作此項(xiàng)檢查。 尤其適用于病人有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，對經(jīng)胃鏡檢查原因不明，疑心病變在十二指腸降部以下小腸段有特殊診斷價(jià)值。 活動性出血在X線氣鋇雙重造影下表現(xiàn)(biǎoxi224。n)為出血灶呈不規(guī)那么充盈缺損，或潰瘍底突起的小動脈呈小圓透明區(qū)。,第四十八頁，共七十一頁。,抑制胃酸(w232。i suān)分泌藥,H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁 質(zhì)子泵抑制劑 ：奧美拉唑 隨胃內(nèi)pH升高，胃蛋白酶(w232。i d224。n b225。i m233。i)活性降低，對出血部位凝血塊的消化作用消失，起到協(xié)助止血的作用，也有利于病灶的修復(fù)。 pH 7.0 止血反響正常 pH 6.8 以下 止血反響異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,第四十九頁，共七十一頁。,PPI與H2拮抗劑作用(zu242。y242。ng)的比較,抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié)) 作用(zu242。y242。ng)強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌 持續(xù)用藥無耐受性 作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài) 胃內(nèi)pH維持平穩(wěn),拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用 擬酸能力有限 迅速(x249。n s249。)產(chǎn)生耐受性 用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服 胃內(nèi)pH波動較大,PPI,H2受體拮抗劑,第五十頁，共七十一頁。,生長抑素和奧曲肽,生長抑素可降低正常人30%內(nèi)臟血流量和35%肝靜脈楔壓，抑制泌酸與胃腸運(yùn)動，刺激胃黏液的分泌(fēnm236。)。 適用于各種病因〔含門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血〕的上消化道出血。 14肽天然生長抑素首次負(fù)荷量250μg靜脈注射，以后250μg/h靜脈滴注至少48h。 8肽生長抑素同類物奧曲肽用量為100 μg靜脈注射，每6 h 1次。,第五十一頁，共七十一頁。,內(nèi)鏡下止血(zhǐ xu232。),①局部噴灑(pēnsǎ)凝血酶、5% ~ 10%孟氏溶液和羥丙纖維混合劑等。 ②局部注射高滲鹽水腎上腺素混合液。 ③激光止血。 ④高頻電凝止血； ⑤微波止血
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