患方如何封存病歷-醫(yī)療糾紛中病歷錯誤類型和病歷審查三原則(已改無錯字)
2024-10-17 16 本頁面
【正文】 請注明：）取出事先準備好的10號大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口，雙方共同等待膠水揮干后，醫(yī)方和患方先后在信封口接縫處簽字按手??；，保管于四川大學華西第四醫(yī)院的病案室。封存約定事項：（1）在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨啟封病歷，否則應(yīng)當承擔病歷失真的責任；（2）雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共同提前啟封病歷；（3）預(yù)期患方不到場，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場，視為患方自動放棄共同啟封病歷的權(quán)利，醫(yī)方可以在公證機構(gòu)公證下單獨啟封病歷。下面特別說明，有此情況請?zhí)顚憽笆恰保ǎ┨貏e說明：由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)對患者搶救結(jié)束的時刻，搶救病人的醫(yī)師還來不及補記搶救記錄，但是患方堅決要求封存病歷，因此，封存病歷中沒有搶救記錄；有關(guān)的醫(yī)療文件上級醫(yī)師還沒有審批。本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。醫(yī)方代表簽字（手?。┗挤酱砗炞郑ㄊ钟。┮娮C人簽字（手?。?***年**月**日附件三:病歷啟封筆錄啟封病歷名稱：患者的姓名啟封時間：****年**月**日啟封地點：啟封參加人醫(yī)方：患方：聯(lián)系電話：；與患者的關(guān)系：見證人：啟封過程：從醫(yī)務(wù)科取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表（如果患方不到場，交由見證人）查驗，參加啟封人員確認：封存信封完好無損，信封接縫處簽名完整無損，無移位、錯位，簽名、蓋章均為封存時醫(yī)患雙方所留。用剪刀（或直接手撕）剪開該檔案袋，取出病歷并查驗。之后交由患方代表查驗，雙方共同確認：病歷完整，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁、半頁、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象；與封存時的病歷完全一致，系封存件。啟封記錄一式一份，由醫(yī)方保留。醫(yī)方代表簽字患方代表簽字見證人簽字****年**月**日—END—第三篇：病歷封存的程序病歷封存的程序病歷封存的程序，如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院 直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應(yīng)當持病人的有效身份證件的復印件，并在復印件背后由病人親筆寫的授權(quán)委托書，委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復印和封存病歷，除上述證明外，還應(yīng)當持病人親屬身份證復印件及其授權(quán)委托書。復印的病歷應(yīng)當編順序頁碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認章，其他病歷可以是騎跨章。封存的病歷應(yīng)當在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個復印件，由醫(yī)院蓋章確認。如果病歷沒有封存，對病歷的真實性的審查就比較困難了，當然可以申請做墨跡遺留時間的鑒定，另一方面病歷是多相吻合的時間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時檢查病人的病情變化并書寫病程記錄，然后開醫(yī)囑和處方以及檢查申請單，然后由護士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護理記錄，護理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時間，并由執(zhí)行人簽字，檢驗報告回來后要粘貼在病歷中。病人出院時，醫(yī)院還要給病人一份住院收費的明細單。所有這些內(nèi)容組成了一個邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷，很難做圓，病歷封存前必須復印備份《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管?！钡趯嵺`中，有時因患方堅持封存病歷原件，醫(yī)方堅持封存復印件而產(chǎn)生矛盾。實際上，醫(yī)療機構(gòu)封存病歷原件還是復印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑慮，不會有遺漏復印的情況。封存復印件不用擔心不按時啟封而影響病歷歸檔。但這一環(huán)節(jié)需要注意的問題是，醫(yī)院在封存病歷原件前，一定要清楚地復印一份病歷備用，以防誤入一些患方代理人的陷阱。有這樣的例子：有些患方代理人在醫(yī)療機構(gòu)快下班的時間來要求封存病歷原件，并建議說考慮馬上下班了，先把病歷原件臨時封存好，明天再來開封讓醫(yī)院復印備份。但第二天卻見不到他們的蹤影。由于沒有病歷，醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療糾紛處理非常被動。所以，醫(yī)院對患方封存病歷申請，無論多晚都應(yīng)復印好備用病歷后，再封存病歷原件。病歷封存須寫明具體時間對于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r沒來得及書寫病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭議，醫(yī)院通常采用先據(jù)實補記病歷，然后再封存的做法。但在實踐中，患方對這樣處理的病歷往往堅信是偽造的，甚至在封存筆錄上對此作出標記。對待這樣的問題，醫(yī)療機構(gòu)需要將病歷補記及封存的時間寫得越具體越好。因為，這個時間就具有十分重要的證據(jù)意義。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第九條規(guī)定：“因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！边@時的補記是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記的即可。病歷復印件須完整封存在訴訟實踐中，復印的病歷出問題的幾率更高一些。所以，醫(yī)院復印病歷時需要注意： ，包括病歷的背面。，不要讓護理員或護工去復印。醫(yī)療機構(gòu)不能單獨啟封病歷根據(jù)《條例》的規(guī)定，封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場。現(xiàn)實中，有些醫(yī)療機構(gòu)在封存病歷的筆錄上注明：“從封存此病歷之日起半年（或者一年），期滿時，患方封存人員應(yīng)到醫(yī)院共同啟封。否則，醫(yī)院有權(quán)單獨啟封?！睂嶋H上，封存病歷到時間后，醫(yī)療機構(gòu)是沒有權(quán)利單獨啟封的。對此，有人說醫(yī)療損害賠償糾紛案件訴訟時效是一年，滿一年后就可以啟封病歷。實際則不然。按照最高人民法院《民事案件案由的規(guī)定》，醫(yī)療糾紛案件的案由有兩個：即醫(yī)療損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。前者的訴訟時效為一年，后者為兩年。選擇案由起訴是患方的權(quán)利，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)干涉
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