【正文】 振奮。機(jī)制：可能與抑制突觸前膜對(duì) NA和 5HT的再攝取有關(guān)。第七十六 頁 ，共一百二十九 頁 。： 阻斷 M受體和 α受體。：低血壓、心律失常等，可能與抑制單胺類再攝取，心肌中 NA增多有關(guān)。[臨床應(yīng)用 ] 23周后才起效[不良反響 ] 阿托品樣作用，禁用于前列腺肥大和青光眼。第七十七 頁 ，共一百二十九 頁 。阿米替林：與丙米嗪相似，鎮(zhèn)靜較強(qiáng)。多塞平：抗抑郁較丙米嗪弱，抗焦慮強(qiáng)，對(duì)伴焦慮病癥的抑郁癥效好。二、選擇性 NA再攝取抑制藥 與三環(huán)類比較：起效快，而鎮(zhèn)靜、降壓、抗膽堿作用較弱。地昔帕明〔三環(huán)類〕馬普替林〔四環(huán)類〕去甲替林 顯著抑制 NA攝取，對(duì) 5HT的攝取抑制弱。第七十八 頁 ，共一百二十九 頁 。三、選擇性 5HT再攝取抑制藥 具有抗抑郁和抗焦慮的雙重作用，其他方面的作用弱。不影響精神運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響小。用于腦內(nèi) 5HT減少或其他藥療效不佳的抑郁癥。 藥物： 氟西汀 、帕羅西汀四、 5HT和 NA再攝取抑制藥：文拉法辛 五、其他類： 米氮平 〔抗焦慮藥：見苯二氮卓類〕第七十九 頁 ，共一百二十九 頁 。第 17章 鎮(zhèn) 痛 藥 analgesics第一節(jié) 概述緩解疼痛藥物：麻醉性鎮(zhèn)痛藥〔嗎啡〕　　 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物〔阿司匹林〕按痛覺沖動(dòng)的發(fā)生部位，疼痛分為： 軀體痛 (銳痛、鈍痛 )，內(nèi)臟痛，神經(jīng)性痛 鎮(zhèn)痛藥 主要作用于 CNS，選擇性消除或緩解痛覺的藥物。同時(shí)意識(shí)清醒，其他感覺存在。分為：阿片生物堿類，人工合成的阿片類，阿片受體局部沖動(dòng)藥，等。 第八十 頁 ，共一百二十九 頁 。阿片生物堿〔 20多種〕： 菲類 — 嗎啡、可待因，鎮(zhèn)痛作用。 異喹啉類 — 罌粟堿，松弛平滑肌、舒張血管。第八十一 頁 ，共一百二十九 頁 。 第二節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡〔 morphine〕[體內(nèi)過程 ]口服易吸收，利用率低，首過代謝多，多用注射，分布廣，少量入腦起效[藥理作用 ] 與沖動(dòng)阿片受體有關(guān)1. CNS① 鎮(zhèn)痛作用 強(qiáng)、廣。一次給藥 46 h 持續(xù)慢性鈍痛 間斷性銳痛② 鎮(zhèn)靜、欣快作用。〔中腦邊緣葉等阿片受體〕第八十二 頁 ，共一百二十九 頁 。③ 呼吸抑制〔呼吸中樞阿片受體〕，治療量即有，頻率 ↓ ，深度 ↓ ，中毒時(shí) 34次 /分。④ 鎮(zhèn)咳 強(qiáng)?！惭幽X孤束核阿片受體〕⑤ 縮瞳〔中腦蓋前核阿片受體〕 針尖樣瞳孔 中毒特征 ⑥ 催吐 (延腦極后區(qū)化學(xué)感受區(qū)阿片受體〕⑦ 內(nèi)分泌：抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素。⑧ 影響體溫，作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，改變體溫調(diào)定點(diǎn)，初期降低，長期升高。第八十三 頁 ，共一百二十九 頁 。① 胃腸平滑?。禾岣邚埩Γ瑴p少蠕動(dòng)，強(qiáng)，久。止瀉、便秘② 膽道平滑肌括約肌收縮，膽內(nèi)壓 ↑ ，膽絞痛③ 輸尿管平滑肌、膀胱括約肌收縮， 腎絞痛、尿潴留④ 大劑量，支氣管平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘。⑤ 降低子宮張力，延長產(chǎn)程。第八十四 頁 ，共一百二十九 頁 。 ① 擴(kuò)張外周血管，體位性低血壓。 釋放組胺； 沖動(dòng)孤束核阿片受體，抑制交感中樞② 擴(kuò)張腦血管，顱內(nèi)壓 ↑ ∵ 抑制呼吸， CO2蓄積 抑制淋巴細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞因子分泌。第八十五 頁 ，共一百二十九 頁 。[鎮(zhèn)痛機(jī)制 ] 嗎啡可沖動(dòng)腦內(nèi)〔脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)〕阿片受體 ,使突觸前膜 P物質(zhì)釋放減少。模擬內(nèi)阿片肽對(duì)痛覺的調(diào)制功能，干擾或抑制痛覺的傳入而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。依據(jù)： ⑴ 嗎啡鎮(zhèn)痛部位的研究⑵ 阿片受體存在的證明及其密度較高的部位⑶ 內(nèi)阿片肽的發(fā)現(xiàn)及對(duì)嗎啡鎮(zhèn)痛機(jī)制的解釋 [阿片受體的亞型及其效應(yīng) ]第八十六 頁 ，共一百二十九 頁 。嗎啡作用機(jī)制SPSPSPSPEEE脊髓背角痛覺上行傳入神經(jīng)脊髓背角痛覺上行傳入神經(jīng) 接受神經(jīng)元接受神經(jīng)元含腦啡肽含腦啡肽的神經(jīng)元的神經(jīng)元 阿片受體阿片受體嗎啡第八十七 頁 ，共一百二十九 頁 。μ δ κ?鎮(zhèn)痛?呼吸抑制?瞳孔?胃腸運(yùn)動(dòng)?行為精神?身體依賴脊髓以上??縮小減少欣快 ??鎮(zhèn)靜 ????脊髓??縮小減少欣快 ??鎮(zhèn)靜 ????脊髓??—不安 ?鎮(zhèn)靜 ??阿片受體的主要亞型第八十八 頁 ，共一百二十九 頁 。 μ受體 δ受體 κ受體β內(nèi)啡肽 +++ +++ +++嗎啡 +++ + ++ 哌替啶 ++ + +鎮(zhèn)痛新 * + ++納洛酮 *** * **納曲酮 *** * *** +沖動(dòng)， * 拮抗， (+)局部沖動(dòng)藥物對(duì)阿片受體亞型的作用第八十九 頁 ，共一百二十九 頁 。[臨床應(yīng)用 ] 僅用于其他藥無效的急性銳痛和晚期癌癥疼痛 因?yàn)椋? ① 擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷和肺水腫 ② 鎮(zhèn)靜 ③ 降低呼吸中樞對(duì) CO2的敏感性 ,緩解急促淺表的呼吸。4. 止瀉 急慢性消耗性腹瀉第九十 頁 ，共一百二十九 頁 。[不良反響 ] 眩暈、嗜睡、嘔吐、便秘、排尿困難、膽痛、呼吸抑制 易產(chǎn)生發(fā)生機(jī)制未明，阻礙嗎啡通過血腦屏障的 P糖蛋白表達(dá)增加、受體脫敏、籃斑核發(fā)放沖動(dòng)的變化。治療：替代療法，用成癮性較輕的阿片類藥，美沙酮、二氫埃托啡 〔見下張〕第九十一 頁 ，共一百二十九 頁 。： 昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸嚴(yán)重抑制 、血壓劇降、休克。主要致死原因：呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、吸氧、納洛酮。[禁忌證 ] 分娩止痛、哺乳婦女、 支氣管哮喘、肺心病 、 顱內(nèi)高壓第九十二 頁 ，共一百二十九 頁 。 可待因 codeine 1/12， 鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的 1/4， 成癮性 嗎啡。 。第九十三 頁 ，共一百二十九 頁 。 第三節(jié) 人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 ,pethidine， 度冷丁 ,dolantin [藥理作用 ] 作用于阿片受體： 與嗎啡相似，弱、短 鎮(zhèn)痛 24 h ，鎮(zhèn)靜欣快 , 抑制呼吸，催吐。：作用較弱、短，不引起便秘。：擴(kuò)張血管， 體位性低血壓、顱內(nèi)壓升高第九十四 頁 ，共一百二十九 頁 。[臨床應(yīng)用 ] 取代嗎啡 可用于分娩痛，產(chǎn)前 2~4h不能用[不良反響 ] 與嗎啡相似，較輕 急性中毒：呼吸抑制，肌肉痙攣、驚厥 對(duì)抗： 納洛酮、巴比妥類第九十五 頁 ，共一百二十九 頁 。美沙酮 與嗎啡相似，耐受性、成癮性較 慢，用于劇痛的鎮(zhèn)痛和戒毒芬太尼 鎮(zhèn)痛是嗎啡的 100倍， im 15min 起效維持 1~2h,用于劇痛舒芬太尼 鎮(zhèn)痛是嗎啡的 1000倍，超短效。二氫埃托啡 鎮(zhèn)痛是嗎啡的 10000倍，維持 2h， 易產(chǎn)生耐受性，也可成癮。 用于鎮(zhèn)痛和戒毒第九十六 頁 ，共一百二十九 頁 。 第四節(jié) 阿片受體局部沖動(dòng)藥 噴他佐辛〔 pentazocine, 鎮(zhèn)痛新〕 κ 受體 ，拮抗 μ受體 CNS、平滑肌與嗎啡相似，較弱。 鎮(zhèn)痛為嗎啡的 1/3，呼吸抑制為嗎啡的 1/2且不隨劑量增加，平安。 ，大劑量 血壓升高，心率加快 第九十七 頁 ，共一百二十九 頁 。 第五節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥 羅痛定 rotundine1. 鎮(zhèn)痛弱，機(jī)制與阿片受體和 PG無關(guān)。 阻斷腦內(nèi) DA受體，增加內(nèi)阿片肽原 mRNA的表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)阿片肽釋放。2. 久用無成癮性，有催眠作用。3. 用于內(nèi)臟鈍痛、頭痛、痛經(jīng)、失眠、分娩止痛。第九十八 頁 ，共一百二十九 頁 。 第六節(jié) 阿片受體阻斷藥 納洛酮、納曲酮1. 競爭性拮抗各型阿片受體2. 用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性中毒，解除呼吸抑制及中樞抑制病癥。3. 阿片類藥物成癮的鑒別診斷。4. 試用于解救 急性酒精中毒、休克、脊髓損傷、腦卒中、腦外傷。 〔第七節(jié) 鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用原那么〕第九十九 頁 ，共一百二十九 頁 。 第 18章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 antipyreticanalgesic and anti inflammatory drugs 第一節(jié) 概述 非甾體抗炎藥 nonsteroid antiinflammatory drugs, NSAIDs第