【正文】 監(jiān)管異地就醫(yī)的難度很大 第 16 頁 共 26 頁 由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)的病患和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。監(jiān)管不力，異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益很難保障，而且部分異地就醫(yī)人員甚至醫(yī)療機構(gòu)利用監(jiān)管的漏洞騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象也時有 8 發(fā)生。在日常工作中，因各地經(jīng)濟條件所限，職能部門只能減少出訪檢查的次數(shù)，醫(yī)療監(jiān)管手段單 一、方式落后、管理水平低下，客觀也上造成了監(jiān)管的漏洞。此外對異地違規(guī)醫(yī)院還沒有協(xié)查合作的機制， 操作中只能對參保人拒付處理，無法處罰違規(guī)醫(yī)院，更使個別醫(yī)保定點醫(yī)院對異地就醫(yī)的患者實施違法違規(guī)行為有恃無恐。 4 醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在問題的原因分析 醫(yī)療保險政策不統(tǒng)一 我國各地醫(yī)療保險制度改革所依據(jù)的政策基礎(chǔ)是《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》》，但是各地經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r不同，所以在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)、重病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)等各不一樣，事關(guān)病患切身利益的醫(yī)保藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施三大目錄也不一樣，這種差異的存在制約著醫(yī)保制度運行過程中 參保人的異地就醫(yī)的科學(xué)有效的管理。因為這種醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院在面對異地就醫(yī)的管理的時候的政策對接困難，無法實現(xiàn)政策 第 17 頁 共 26 頁 聯(lián)動，最終結(jié)果是一定程度上損害了求醫(yī)者的自身利益。 醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)障礙 目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟社會發(fā)展情況進(jìn)行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。在醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的設(shè)計中，各行其是，缺乏統(tǒng)一設(shè)計思想和長遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域缺乏信息互通 和協(xié)作意識，各統(tǒng)籌區(qū)域間的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)通，有關(guān)醫(yī)保的信息和數(shù)據(jù)無法分享。因為參保人的醫(yī)療保險信息只保存在其參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣當(dāng)其在異地就醫(yī)的時候就無法按實際情況控制醫(yī)療費用，而且給結(jié)算也帶來了很大的麻煩，特別容易延長審核和報銷的周期，極易影響患者及時獲得治療，使看病難和看病貴的現(xiàn)象繼續(xù)惡化，客觀上制約了醫(yī)保制度的健康發(fā)展。 醫(yī)療秩序混亂 在還未實現(xiàn)全省統(tǒng)籌的情況下，大多數(shù)城市都建立起了醫(yī)保定點機構(gòu)，除了基本醫(yī)療保險需要設(shè)置定點醫(yī)院，異地就醫(yī)也開始設(shè)置定點醫(yī)院，以方便城市之間 對參保人員就醫(yī)的監(jiān)督、管理和協(xié)作。異地參保人員住院治療首先在醫(yī)保所在地辦理異地就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，規(guī)定參保者必須在經(jīng)過市相關(guān)行政部門審查的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，每一級指定一家醫(yī)院。參保人員住院治療，參保城市須有專人核查信息的真實性。參保人員在異地就醫(yī)時， 第 18 頁 共 26 頁 要先墊付醫(yī)療費，然后攜帶醫(yī)療收費憑證回參保城市的醫(yī)保部門進(jìn)行報銷，一般情況個人承擔(dān)的比例要普遍高于當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院都知道這其中的潛在利益，不僅僅是經(jīng)濟上的，更包括聲譽上的。雖說定點醫(yī)療機構(gòu)可以緩解零散報銷的現(xiàn)象，也大大的減輕了政府的負(fù)擔(dān)，又在一定程上穩(wěn)定了可 能存在的醫(yī)療秩序的混亂，但其帶來的負(fù)面影響值得我 9 們重視。目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行都是定額管理。醫(yī)療保險管理機構(gòu)只按照參保人就醫(yī)人數(shù)給予一次性經(jīng)費結(jié)算。因此，本地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)希望參保人都能在本地就醫(yī)，盡量避免患者享受的醫(yī)保費用被其他省市醫(yī)院獲得。在醫(yī)療過程中，如果參保人是在異地就醫(yī)而并不轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的話，異地醫(yī)療機構(gòu)會盡量提供較為昂貴的醫(yī)療方案，參保人只能被動接受，其自費比例便大幅提升。 醫(yī)保機構(gòu)之間協(xié)作較少 中國各地醫(yī)保機構(gòu)之間協(xié)作很少，醫(yī)療保險經(jīng)辦 機構(gòu)對醫(yī)療費用在異地發(fā)生的真實性、合理性難以核實和監(jiān)管。本地醫(yī)療機構(gòu)一方面不愿意放棄定點潛在的經(jīng)濟利益，另一方面確實難以對發(fā)生在異地的就醫(yī)費用進(jìn)行監(jiān)控，騙保詐保就在所難免了。因此，想方設(shè)法限制本地參保人異地就醫(yī)是它們想出的應(yīng)對之策，但這卻是以犧牲參保者應(yīng)該享受到的權(quán)益為代價的。當(dāng)前，最主要的工作是讓更多的人參與到醫(yī)療保障中來，等醫(yī)療保障體系逐步完 第 19 頁 共 26 頁 善之后，可逐漸縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間以及各類基本醫(yī)療保障制度之間保障水平的差距，以實現(xiàn)在人員身份、居住地點發(fā)生變化時，醫(yī)療保險關(guān)系可轉(zhuǎn)換、可接續(xù)、可轉(zhuǎn)移，使群眾就醫(yī) 更加方便。真正做到醫(yī)?？?“ 記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生 ” 的功能。 _5 我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題的對策建議 多渠道監(jiān)管 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員之間的信息不對稱、參保人員就醫(yī)治療過程與結(jié)果的不確定性、各地方政策之間存在著一定的“ 空隙 ” 等等，都為個別參保人員違規(guī)行為提供了可能。因此要通過多種渠道的監(jiān)管，加強參保人員異地就醫(yī)的審核，避免參保人員無故隨意轉(zhuǎn)診，盡力規(guī)避由道德風(fēng)險造成的統(tǒng)籌醫(yī)療保險金的浪費。 實現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管的異地就醫(yī) 通過國家勞動與保障部門 制定的《異地就醫(yī)管理規(guī)范》等相關(guān)文件，要求各地將異地就醫(yī)人員納入到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理職責(zé)范圍內(nèi)。各地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以協(xié)議方式要求定點醫(yī)院對異地人員按城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定管理，不合理的檢查與用藥也依據(jù)協(xié)議處理，同時建立各地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)之間的協(xié)查和違規(guī)處理反饋制度，實現(xiàn)對參保人員異地就醫(yī)環(huán)節(jié)的有效監(jiān)管。 完善相關(guān)手續(xù)，防范并杜絕醫(yī)療欺詐行為 第 20 頁 共 26 頁 防范冒名頂替行為 認(rèn)真辦理住院手續(xù)。辦理住院手續(xù)一是要填寫《異地就醫(yī)住院登記表》；二是要驗查證件，尤其是 要核對辦理住院手續(xù)時醫(yī)生是否在入院證上登記城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險證號；三要病種和號碼相符，現(xiàn)場核對實際病人入院證上所診斷的病種，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證是否真實相符。由收治的管床醫(yī)生查驗相關(guān)醫(yī)療保險證，并填寫驗證記錄，并在醫(yī)療終結(jié) 10 前進(jìn)行一次性的核實檢查。 防范虛假票證 針對當(dāng)下有些城市出現(xiàn)可以提供虛假發(fā)票、假明細(xì)清單、假住院床位號等文件的制假手段高明且技術(shù)專業(yè)化程度較高的專業(yè)制假公司，對文件的審查力度更要進(jìn)一步加大。有效排除虛假票證的重點是要在票據(jù)之間的對應(yīng)關(guān)系上尋找破 綻。重點檢查票據(jù)的紙質(zhì)、書寫、簽名、印章是否規(guī)范；在入院證、出院證、出院小結(jié)、住院費用明細(xì)清單、收費收據(jù)等票據(jù)之間作相互比較，通過查時間、出院日期、住院天數(shù)等來發(fā)現(xiàn)問題；核實票據(jù)之間的號碼，如編號是否有重號，編號是否對應(yīng)，住院號在各票單上反映是否一致，住院號與姓名是否一致等。 實現(xiàn)區(qū)域間聯(lián)合協(xié)同管理 在目前的條件下，區(qū)域間的異地協(xié)同可以說是解決異地就醫(yī)管理難題的一個最有效途徑。當(dāng)前的思考是，醫(yī)療保險異地就醫(yī) 第 21 頁 共 26 頁 問題是全國范圍的問題，部分解決問題總比不解決好，范圍越大解決的就越全面。那么 ，從省市一級醫(yī)保部門開始通盤綜合考慮并解決這一問題，是應(yīng)該有的且必要的起點。同時，也需要在勞動保障部及社保中心的層面上來加以引導(dǎo)和促進(jìn)，逐步實現(xiàn)跨省市范圍的區(qū)域間聯(lián)合協(xié)作管理。就目前的現(xiàn)狀來看，各地區(qū)要結(jié)合自身實際情況，因地制宜、各取所需，并且應(yīng)當(dāng)考慮到將來的發(fā)