【正文】 按照普通門診就診，一律個(gè)人現(xiàn)金支付。 需血液透析的醫(yī)?；颊撸肝鍪蚁葯z查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個(gè)月結(jié)算一次，費(fèi)用按每人次470 元計(jì)收統(tǒng)籌支付，其余費(fèi)用門診個(gè)人現(xiàn)金支付。 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度 病案室工作制度 （ l）做好病歷保存工作， 不得丟失。 （ 2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋 “ 醫(yī)療保險(xiǎn) ” 專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。 （ 3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（ 4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 門診部工作制度 （ l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。 第 20 頁(yè) 共 31 頁(yè) （ 2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。 （ 3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作 假情況。（ 4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。 結(jié)算人員工作制度 （ 1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。 （ 2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。（ 3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。 藥械科工作制度 （ l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（ 2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。 （ 3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。 （ 4）為檢查提供相應(yīng)處方。 醫(yī)務(wù)科工作制度 （ l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。 （ 2）定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、 第 21 頁(yè) 共 31 頁(yè) 合理治療的檢查工作。 （ 3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。（ 4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。 （ 5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。 計(jì)算機(jī)室 工作制度 （ l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。 （ 2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。（ 3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。 （ 4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度 （一）門診的費(fèi)用結(jié)算 門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（ ic 卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人 ic 卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。 屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的 特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。 （二）住院的費(fèi)用結(jié)算 被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的 ic 卡及 第 22 頁(yè) 共 31 頁(yè) 相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。 被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院 費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。 每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。 在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度 政策宣傳制度 （ 1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。 （ 2）宣 傳形式包括以下幾方面。每年進(jìn)行 2 次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保 第 23 頁(yè) 共 31 頁(yè) 辦開(kāi)通咨詢熱線等。 培訓(xùn)制度 （ 1）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)。（ 2）定期對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。 （ 3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。 醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲制度 違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)： 處方使用。工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，扣發(fā)工資 20 元。 用量： 1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量； 3）出院帶藥不得超過(guò)兩周量。 由負(fù)責(zé)人簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資 10 元。無(wú)負(fù)責(zé)人簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。 開(kāi)藥原則： 1）不得重復(fù)開(kāi)藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開(kāi)同樣的藥）。2）不得分解處方。 [同一天開(kāi)兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕 3）用藥必須與診斷相符。 4）不得超醫(yī)師 級(jí)別開(kāi)藥。 出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。 大額處方管理： 不得出現(xiàn)大額處方〔超（含） 500 元〕，特殊情況需審批蓋 第 24 頁(yè) 共 31 頁(yè) 章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣 20 元。 處方書寫。 l）一張?zhí)幏街幌揲_(kāi) 5 種藥。 2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。 3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例。單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。 4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 10 元。 門診病歷 。 l）患者看病必須建門診病歷。 2）開(kāi)藥 、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。 ① 不建病歷扣工資 100 元，并補(bǔ)齊； ② 無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 20 元。 貴重藥品使用原則： 單價(jià)超（含） 100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 20 元。 違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)： 自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則： 凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí)，必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見(jiàn)或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資 50 元。 大型檢查： 1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于 200 元的檢查必須先辦理審批 第 25 頁(yè) 共 31 頁(yè) 手續(xù)； 2）凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見(jiàn)。 違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。 醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)： 1病歷費(fèi)用檢查 1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對(duì)，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。 2）嚴(yán)格核對(duì)各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單，以回報(bào)單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此應(yīng)及時(shí)追回報(bào)告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。 3）出院帶藥必須寫在臨時(shí)醫(yī)囑 上，否則拒報(bào)。 1不許出現(xiàn)作假情況。用藥、檢查、治療時(shí)必須