【正文】 賈玉玲 李同 星 第 18 頁(yè) 共 28 頁(yè) 丁連玉 陳秀民 張景州 馮建志 趙永賢 陳守亮 董玉婉 李四琳 劉運(yùn)鵬 王彥兵 金鐘紅 柴淑琴 楊俊玲 董艷榮 何寶紅 朱文杰 喬希艷 曹 艷 高寶軍 劉中鋒 第 19 頁(yè) 共 28 頁(yè) 王尚凱 三、工作原則 （一）以維護(hù)居民健康為核心。堅(jiān)持以人為本，對(duì)服務(wù)居民及家庭進(jìn)行健康管理，循序漸進(jìn)。首先 以慢病患者、孕產(chǎn)婦、 06歲兒童、老年人等人群為重點(diǎn)簽約服務(wù)對(duì)象，逐步推開，實(shí)現(xiàn)每個(gè)居民與家庭醫(yī)生的責(zé)任簽約關(guān)系，形成家庭健康的良性互動(dòng)。 （二）以規(guī)范服務(wù)形式為重點(diǎn)。在服務(wù)人群相對(duì)固定的基礎(chǔ)上，按需提供服務(wù)。主要通過預(yù)約服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。 （三）以相互信任支持為基礎(chǔ)。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認(rèn)定，提高服務(wù)水平，保護(hù)居民隱私，逐步樹立家庭醫(yī)生責(zé)任感和居民的信任感。 （四）以信息管理平臺(tái)為支撐。以居民健康檔案為基礎(chǔ)，結(jié)合區(qū)域信息系統(tǒng)， 全面掌握簽約對(duì)象的健康綜合信息，實(shí)施動(dòng)態(tài)更新管理，通過有效數(shù)據(jù)的即時(shí)更新，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、反饋、預(yù)警、預(yù)約等功能，為開展高效的健康管理提供信息支撐。 四、工作目標(biāo) 通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的推廣，根本轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式，形成家庭醫(yī)生與簽約家庭長(zhǎng)期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的契約服務(wù)關(guān)系。通過與網(wǎng)格內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為居民制定健康管理服務(wù) 第 20 頁(yè) 共 28 頁(yè) 計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化健康干預(yù)和指導(dǎo)，接受簽約居民的電話健康咨詢等。 2024 年以本轄區(qū)內(nèi)及對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重點(diǎn)人群數(shù) 30%為簽約服務(wù)基數(shù)，今后逐年增加。 五、服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生以健康檔案為基礎(chǔ)，以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，兼顧適宜進(jìn)門入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，主要內(nèi)容包括： 開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。 做好居民健康管理。與居民簽定服務(wù)協(xié)議，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理的監(jiān)測(cè)，對(duì)老人、慢病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪，每年開展一次家庭健康評(píng)估。 規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī) 范的要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。 提供上門服務(wù)。開設(shè)家庭病床，負(fù)責(zé)家庭病床的管理和診療、護(hù)理服務(wù)；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)；在工作時(shí)間內(nèi)根據(jù)診療規(guī)范提供出診服務(wù)，對(duì)確實(shí)行動(dòng)不便人員根據(jù)需求代購(gòu)藥品。 協(xié)助做好傳染病管理。對(duì)轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進(jìn)行管理，指導(dǎo)居民進(jìn)行必要的消毒隔離。 做好婦幼保健工作。根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求，為孕產(chǎn)婦提供 第 21 頁(yè) 共 28 頁(yè) 保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)；做好兒童計(jì)劃免疫管理；為育 齡婦女提供計(jì)劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。 開展健康教育。采取講課、互動(dòng)、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開展防病知識(shí)宣傳、營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。 幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。 六、保障措施 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作是落實(shí)醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要舉措，我院成立家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)郭宗仁擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)部門和職能科室參與，做到職責(zé)明確，落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)解決家庭 醫(yī)生簽約式服務(wù)推進(jìn)工作中出現(xiàn)各種問題。協(xié)同各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及衛(wèi)生室成立相應(yīng)的工作小組，將此項(xiàng)工作作為當(dāng)前及今后較長(zhǎng)一段時(shí)間深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要內(nèi)容來抓。 （二）完善協(xié)作機(jī)制。在工作中積極探索適應(yīng)家庭醫(yī)生簽約式工作開展的新型管理機(jī)制，建立健全家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作運(yùn)行機(jī)制和簽約服務(wù)考核機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作納入績(jī)效考核及獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配辦法中。 （三）經(jīng)費(fèi)保障。 第 22 頁(yè) 共 28 頁(yè) 我院將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生考核范圍，同時(shí)積極探索建立包括簽約對(duì)象數(shù)量、滿意度、基本公共衛(wèi)生 服務(wù)質(zhì)量等多指標(biāo)的量效評(píng)估體系。 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院 2024 年 10 月 24 日 第四篇：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)責(zé)任書木廠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)責(zé)任書 為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》、《 XX 縣區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案（試行）》，強(qiáng)化我院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作責(zé)任，以健康管理、綜合服務(wù)為導(dǎo)向，努力提高我鎮(zhèn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作質(zhì)量，讓居民享有方便、快捷、有效、安全的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生院與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂《家庭醫(yī) 生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作責(zé)任書》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)與團(tuán)隊(duì)成員簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作責(zé)任書》。 一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)目標(biāo)責(zé)任 （一）、包片負(fù)責(zé)人責(zé)任： 制定團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)及工作計(jì)劃，組織實(shí)施，并監(jiān)督檢查，及時(shí)總結(jié)。 協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分工合作。 組織實(shí)施每季度的村衛(wèi)生室督導(dǎo)工作，監(jiān)督基本醫(yī)療、 第 23 頁(yè) 共 28 頁(yè) 健康脫貧、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等各項(xiàng)工作任務(wù)的完成。 （二）、包村負(fù)責(zé)人責(zé)任： 在片長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)包片村各項(xiàng) 工作任務(wù)的管理工作。 負(fù)責(zé)組織實(shí)施基本醫(yī)療、健康脫貧、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等各項(xiàng)工作任務(wù)的完成。 負(fù)責(zé)實(shí)施每季度的各項(xiàng)工作督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出問題，制定整改方案、督促整改到位。 （三）、業(yè)務(wù)管理人員責(zé)任： 負(fù)責(zé) XX 縣區(qū)居民健康檔案服務(wù)管理平臺(tái)的管理工作。 錄入、維護(hù)平臺(tái)各項(xiàng)數(shù)據(jù) 收集、統(tǒng)計(jì)、分析平臺(tái)各項(xiàng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向包村負(fù)責(zé)人匯報(bào)并提出整改措施。 協(xié)助包村負(fù)責(zé)人完成村衛(wèi)生的督導(dǎo)工作。 （四）、團(tuán)隊(duì)成員責(zé)任： 協(xié)助團(tuán)隊(duì)完成各項(xiàng)工作任務(wù)。 完成包片負(fù)責(zé)人、包村負(fù)責(zé)人交辦的其他任務(wù)。