愛愛醫(yī)資源-發(fā)熱待查診斷思路(已改無錯字)
2023-03-22 11:16:02 本頁面
【正文】 片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等 結締組織病 自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等 惡 性 腫 瘤 CT、 MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、 AFP 、本 —周蛋白等 輔助檢查及化驗 特別提示： ?血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化 輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù) ?血沉檢查特異性不強 ?有時骨髓穿刺應多部位、多次復查 ?血培養(yǎng)標本采集要求 ① 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 ② 采血量應在 8 ml以上，兼顧厭氧菌 ③ 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥 48～ 72小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) ④ 對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率 三、診斷性治療 不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素做所謂診斷性治療。 ★ 就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大 ★ 診斷性治療 ?選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌 金葡菌、表葡菌等 G＋ 球菌 ——萬古霉素； 綠膿桿菌 ——阿米卡星、頭孢他啶、亞胺培南 （泰能）等； 支原體、衣原體等 ——紅霉素、阿齊霉素，莫 西沙星等； 土拉倫斯菌（兔熱病） ——鏈霉素、慶大霉素 第三部分 常見病因分析舉例 一、感染性疾病 （一）細菌感染 ● 結 核 病 ?結核病是 FUO 中最常見的全身性感染之一 ?近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳 ?不典型結核常見 ? 粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮? ? 肺外結核約 50% 胸部放射學檢查正常 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內及膽道感染、膈下 膿腫、齒齦膿腫等占了 FUO相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。 不同的感染部位又各有其相應的特點 ?常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， ?黃疸并非其必備表現(xiàn) ?影像學檢查（ B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結石。 1．膽道感染 2．肝膿腫 不典型病例： 早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學檢查而證實 3．膈下膿腫 ?以右側居多 ?病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側肩部放射 ?有時可出現(xiàn)膈肌刺激征 ?局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫 ?結合影像學檢查或穿刺可明確診斷。 4．感染性心內膜炎 ?可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如 ?有近 7%～ 28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。 ?心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷 ?必要時應作厭氧菌培養(yǎng) 不典型病例： （二）病毒感染 特 點： ?畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無 ?血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外） ?自然病程較短，一般不超過 2周 ?臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離 二、結締組織病及過敏性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等 ?診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結合相應的免疫學檢查。 1. 藥物熱 致熱藥物： ?較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等 ?實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用 β 內酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他 β 內酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱 ?人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質也易產(chǎn) 生過敏反應 如： 米飯、林格液 藥物熱 藥熱的臨床特征： ?一般于用藥后 7～ 10天出現(xiàn)，短者僅 48～ 72小時 ?起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋 ?熱型無特殊 ?可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn) ?病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多 ?一般停藥后 24～ 72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝 和排泄速度有關 在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段
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