發(fā)熱的診斷與鑒別診斷(已改無(wú)錯(cuò)字)
2023-02-02 05:06:28 本頁(yè)面
【正文】 、痰、尿、糞涂片查真菌 ；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等 結(jié)締組織病 自身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等 惡 性 腫 瘤 CT、 MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、 AFP 、本 — 周蛋白等 輔助檢查及化驗(yàn) 特別提示： ?血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化 輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等 明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù) ?血沉檢查特異性不強(qiáng) 但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別 ?有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查 ?血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 ① 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 ② 采血量應(yīng)在 8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L型細(xì)菌 ③ 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥 48～ 72小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) ④ 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率 三、診斷性治療 不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。 ★ 就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大 ★ 診斷性治療 ?選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌 金葡菌、表葡菌等 G＋ 球菌 —— 萬(wàn)古霉素； 綠膿桿菌 —— 阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等； 支原體、衣原體等 —— 紅霉素、阿齊霉素等； 土拉倫斯菌（兔熱?。?—— 鏈霉素、慶大霉素 第三部分 常見(jiàn)病因分析舉例 一、感染性疾病 （一）細(xì)菌感染 ● 結(jié) 核 病 ?結(jié)核病是 FUO 中最常見(jiàn)的全身性感染之一 ?近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益尖銳 ?不典型結(jié)核常見(jiàn) ? 粟粒性結(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮? ?肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下 膿腫、齒齦膿腫等占了 FUO相當(dāng)大的比例。 對(duì)于局灶性感染，最常見(jiàn)的線(xiàn)索是菌血癥的表現(xiàn)。 而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn) ?常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， ?黃疸并非其必備表現(xiàn) ?影像學(xué)檢查（ B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。 1．膽道感染 2．肝膿腫 不典型病例： 早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病 3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí) 3．膈下膿腫 ?以右側(cè)居多 ?病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射 ?有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征 ?局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫 ?結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。 4．感染性心內(nèi)膜炎 ?可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如 ?有近 7%～ 28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。 ?心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷 ?必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及 L型細(xì)菌培養(yǎng) 不典型病例： （二）病毒感染 特 點(diǎn)： ?畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú) ?血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外） ?自然病程較短，一般不超過(guò) 2周 ?臨床確診仍依賴(lài)血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離 二、結(jié)締組織病及過(guò)敏性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等 ?診斷往往依賴(lài)病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。 1. 藥物熱 致熱藥物： ?較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類(lèi)、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等 ?實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期 使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常 見(jiàn)的是，在使用 β 內(nèi)酰胺類(lèi)似物引起藥熱后，換用其 他 β 內(nèi)酰胺類(lèi)制劑或其類(lèi)似物，仍可持續(xù)發(fā)熱 ?人體在過(guò)敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過(guò)敏的物質(zhì)也易產(chǎn) 生過(guò)敏反應(yīng) 如：米飯、林格液 藥物熱 藥熱的臨床特征： ?一般于用藥后 7～ 10天出現(xiàn)，短者僅 48～ 72小時(shí) ?起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋 ?熱型無(wú)特殊 ?可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn) ?病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多 ?一般停藥后 24～ 72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝 和排泄速度有關(guān) 在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別
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