【正文】 經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人或代理人簽名： 工作區(qū)域 施工期間 : 自 年 月 日起至 年 月 日止 安全衛(wèi)生業(yè)務(wù)主管 安全衛(wèi)生管理人員 監(jiān)工人 承攬商管理 危害告知 (續(xù) 參考例 ) 承攬人： 日期： 作業(yè)人數(shù)： 發(fā)包單位： 作業(yè)地點(diǎn)：（例如地下一樓） 承攬人經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人或代理人簽名： 作業(yè)項(xiàng)目： 可能之危害： 危害防止對(duì)策： 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)主管： 現(xiàn)場(chǎng)安全衛(wèi)生監(jiān)督人員： 事業(yè)單位安全衛(wèi)生人員： 承攬人安全施工許可單 （參考例） 申請(qǐng)單位 申請(qǐng)人 申請(qǐng)日期 施工單位 監(jiān)工人員 施工日期 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí) 施工內(nèi)容 施工區(qū)域 工作類別 □ □ □ □ □ □ (如水泥車、拖車 )□ □ □ _______ 使用工具 □ □ □ □ □ □ □ □ □ __噸 □： ________ 所需防 護(hù)具 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (__級(jí) □ □ □ □其他： _____ 環(huán)境潛在危險(xiǎn)因素 □ 落 □ 倒 □ 電 □ 氧 □ □ □ (可燃 )性物質(zhì) □ □其它： __________ 電氣作業(yè) 用電設(shè)備需求： _______ KW _______ V ________ A ________ψ □ □ □ □ □ 注 意 事 項(xiàng) 1. 施工單位簽收本申請(qǐng)表時(shí)，應(yīng)確認(rèn)申請(qǐng)單位已告知有關(guān)之工作環(huán)境及安全因素。 2. 影印本交由各單位保存。 3. 施工單位於施工期間應(yīng)將本作業(yè)許可單懸掛於圍籬置放明顯處，直至施工完畢。 4. 其他： 公司核審 公司 公司 施工單位主管 施工單位工安 施工單位監(jiān)工 (工程師 ) 工作環(huán)境危害因素告知書如下： 茲依據(jù)「勞工安全衛(wèi)生法」第十七條之規(guī)定，謹(jǐn)將有關(guān)工廠區(qū)工作環(huán)境、危害因素暨有關(guān)安全衛(wèi)生規(guī)定事項(xiàng)告知各承攬人 (含再承攬人 )如下： (1) 承攬人於承攬本廠區(qū)工作時(shí)，應(yīng)先充份瞭解本廠區(qū)工作環(huán)境、危害因素並依「勞工安全衛(wèi)生法」及有關(guān)安全衛(wèi)生規(guī)定採(cǎi)取必要之防護(hù)措施。 (2) 承攬人應(yīng)就其部分負(fù)擔(dān)「勞工安全衛(wèi)生法」所訂雇主之責(zé)任。 (3) 承攬人於承攬工作開始前，應(yīng)即指定作業(yè)代表或勞工安全衛(wèi)生管理人員，就其承攬部分實(shí)施自動(dòng)檢查及負(fù)責(zé)與本公司聯(lián)繫。 (4) 承攬人及其所僱勞工應(yīng)接受本公司之指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。 (5) 承攬人應(yīng)約束其所僱用勞工遵求貴公司報(bào)備核準(zhǔn)之「安全衛(wèi)生工作守則」及其他有關(guān)安全衛(wèi)生事項(xiàng)之規(guī)定。 (6) 二個(gè)以上承攬人共同作業(yè)時(shí)，應(yīng)互推一人為代表人，負(fù)責(zé)統(tǒng)一防止職業(yè)災(zāi)害之工作。 (7) 承攬人將其承攬之全部或一部分再交付第三者承攬時(shí)，應(yīng)先徵得本公司之同意，再承攬人亦應(yīng)接受本規(guī)定事項(xiàng)之約束。 (8) 本施工部分工作系為高架作業(yè)。具有墜落危害之潛在因素，各承攬人於從事作業(yè)前應(yīng)有預(yù)防災(zāi)害採(cǎi)取之措施。 (9) 為預(yù)防物件有自高處掉落擊傷人員之危害因素，承攬人於高處作業(yè)時(shí)，應(yīng)整頓工作環(huán)境，避免物件掉落，各承攬人並應(yīng)督促所屬勞工進(jìn)入作業(yè)區(qū)應(yīng)佩戴安全帽及於高架作業(yè)時(shí)配掛安全帶。 (10)各承攬人因施工作業(yè)可能對(duì)本公司或其他承攬廠商之勞工造成不安全工作環(huán)境或危害因素，應(yīng)通知本公司，並採(cǎi)取必要之措施。 備註： 正本： 副本： 巡視紀(jì)錄（ 參考例） ○○公司安全衛(wèi)生巡視紀(jì)錄 一、巡視日期、時(shí)間： ○○月○○日上午○○時(shí)○○分 ~○○時(shí)○○分 二、巡視結(jié)果： 項(xiàng) 次 安 全 衛(wèi) 生 缺 失 應(yīng) 改 正 單 位 地 點(diǎn) 時(shí) 間 相 關(guān) 人 員 備 註 1 勞工○○○作業(yè)未佩 掛安全帶 ○○工程行 4F西面 0935 000作業(yè)主管 照片 2 ○○場(chǎng)所電梯開口護(hù) 欄被拆除 ○○工程公 司 4F 1000 000領(lǐng)班 照片 3 吊運(yùn)鋼管，下方○○ 作業(yè)人員未撤離 ○○公司 ○○工程公司 5F 1100 000作業(yè)主管 （統(tǒng)一指揮者） 照片 4 ○○吊運(yùn)未使用 專屬吊掛用具 ○○水電公 司 地面 1110 ○○○ （吊掛手 ) 5 ○○堆放高度過(guò)高 …… …… ○○公司 地面 1110 ○○○ （作業(yè)主管） 工作場(chǎng)所負(fù)責(zé)人： 紀(jì)錄： 本巡視紀(jì)錄共○份，第一聯(lián)交工作場(chǎng)所（廠安衛(wèi)室○○○（簽名） 第二聯(lián)交○○工程行 ○○○（簽名） 第三聯(lián)交○○工程公司 ○○○（簽名） 第四聯(lián)交○○起重公司 ○○○（簽名） 第○聯(lián)交 … （作業(yè)主管） （簽名） 勞工健康管理計(jì)劃（參考例） 事業(yè)單位名稱： ○○○股份有限公司 實(shí)施項(xiàng)目 受檢單位 人員 負(fù)責(zé)單位 (委託辦理 ) 經(jīng)費(fèi) 92 年 預(yù)定實(shí)施月份或日期 備註 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 一 一般作業(yè)員工體格及健康檢查(請(qǐng)打 ■) ■ 新僱用員工一般體格檢查 ■ 年滿四十五歲以上在職勞工之一般健康檢查 (每二年檢查一次 ) ■ 年滿三十歲未滿四十五歲在職勞工之一般健康檢查 (每三年檢查一次 ■ 未滿三十歲在職勞工之一般健康檢查 (每五年檢查一次 ) ?一般健康檢查管理，及員工工作分配 ■ 一般體格及健康檢查紀(jì)錄及保存 (至少保存 10年 ) ?其他： 全廠員工計(jì)五十人 環(huán)安課 (○○醫(yī)院 ) 30000 新僱用員工一般體檢視實(shí)際需要隨時(shí)辦理。 （ 本表摘錄於行政院勞工委員會(huì)北區(qū)勞動(dòng)檢查所之「如何建立安全衛(wèi)生自主管理體系（適用僱用勞工九十九人以下事業(yè)單位）」） 作業(yè)環(huán)境衛(wèi)生管理計(jì)畫表 (參考例 ) 防護(hù)具使用、管理、採(cǎi)購(gòu)計(jì)劃（參考例） 項(xiàng) 目 需求 單位 需求防護(hù) 具 總 類 每人使用 數(shù) 量 人數(shù)總數(shù) /年 單價(jià) 總價(jià) 1 A1課 活性碳口罩 X（個(gè) /每週） XXXXXX XX XXXX 2 A2課 耳塞 X（個(gè) /每週） XXXXXX X XXXX 3 A3課 綿紗手套 X（ 雙 /每週） XXXXXX X XXXX 4 A4課 防塵口罩 X（個(gè) /每週） XXXXXX X XXXX 5 A5課 安全鞋 X（ 雙 /每年） XXXX XXX XXXX 6 其它 合 計(jì) XXXX 局限空間 作業(yè)工作許可 ? 工作許可實(shí)施辦法至少應(yīng)包含： 187。作業(yè)申請(qǐng)程序 187。申請(qǐng)表格 187。指定核發(fā)許可人員或部門 187。指定現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員或部門 187。核發(fā)許可所要注意事項(xiàng)，如特定設(shè)備使用程序、爆炸環(huán)境、通風(fēng)、氧氣濃度及有害氣體之監(jiān)測(cè)等。 187。規(guī)定應(yīng)使用之個(gè)人防護(hù)具、逃生及急救、滅火設(shè)備。 187。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)應(yīng)注意事項(xiàng)。 187。每次核發(fā)許可之時(shí)間限制應(yīng)不逾一日 通風(fēng)換氣 入槽人員逐一點(diǎn)名 能源切除 管路盲封上鎖 危害物清除（如液化石油氣須先用氮?dú)廒叧? 架設(shè)緊急拉繩支架滑輪等設(shè)備 通知缺氧作業(yè)主管以繩索垂吊方式檢測(cè)含氧量及毒性務(wù)值 準(zhǔn)備防護(hù)具 指定人孔監(jiān)視人員 向工務(wù)課申請(qǐng)入槽許可（許可時(shí)間應(yīng)以連續(xù)工作期間為限如中間有休息應(yīng)再重新申請(qǐng)始可入槽） 申請(qǐng)動(dòng)火許可（如須動(dòng)火作業(yè) ） 缺氧作業(yè)主管依入槽許可表逐一確認(rèn)並簽認(rèn)審查結(jié)果 雇主或指定代理人簽署許可書 工作休息後再入槽須再申請(qǐng)入槽許可方可入槽 於作業(yè)區(qū)入口公告本許可單及入槽人員姓名及缺氧作業(yè)主管姓名及緊急應(yīng)變組織人員電話 局限空間作業(yè)流程 :(參考例） 局限空間作業(yè)進(jìn)入許可書 （參考例） ? ________侷限空間 ___________危險(xiǎn)場(chǎng)所 ? 許可日期： _______年 ______月 _______日 ? 許可進(jìn)入工作日期： ______年 ____月 ____日 起迄時(shí)間： ______時(shí) ____分至 ____時(shí) ____分 ? (※※ 每次侷限空間作業(yè)中斷後，欲再進(jìn)入作業(yè)時(shí)須重新申請(qǐng) ) ? 作業(yè)地點(diǎn)與其狀況： _______________ ? 進(jìn)入目的： ______________ ? 作業(yè)主管職稱姓名： _________________ ? *部分表示進(jìn)入前應(yīng)完成之必要項(xiàng)目 ? 確認(rèn)項(xiàng)目 ? *能源切除 /試驗(yàn) ? *管路切斷 /盲封 /上鎖 ? *危害物質(zhì)清除 /通氣 ? *通氣 ? *安全區(qū) (標(biāo)示、掛旗 ) ? *呼吸防護(hù)具堪用、數(shù)量足夠 ? *人工呼吸器 ? *緊急應(yīng)變組織人員 ? *救生索 ? 滅火器 ? 防爆燈 ? 防護(hù)衣 ? 空氣呼吸器 ? 動(dòng)火許可 ? 日 期 時(shí) 間 確認(rèn)結(jié)果 ? ________ _____ _______ 動(dòng) 火管制流程圖 : 參考例 施工單位提出申請(qǐng) 施工區(qū)域單位主管作業(yè)之核準(zhǔn) 完成以上後巡查員將 明火操作許可證