【正文】 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 “危急值”報告制度 為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。 二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、 B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。 三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。 四、具體操作程序： “危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。 “危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī) 師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于 6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。 “危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。 五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急 危重癥患者。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、 CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。 醫(yī)務(wù)部 對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進(jìn)措施。 病歷書寫與管理制度 一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷書寫要 認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 （二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 （三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 （四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 （五）度量衡均用法定計量單位 ,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（ m）、厘米（ cm）、升（ (L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg)等書寫。 （六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 （七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 （八） 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 （九） 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 （十） 按規(guī) 定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。二、門診病歷書寫要求 （一） 門診病人一律建立門診病歷，患者保管。 （二） 病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。 （三） 病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 （四） 醫(yī)師簽字要簽全名。 （五） 初診病歷書寫要求：⑴認(rèn)真逐項書寫首次病歷，不可漏項；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。 （六） 復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療 效果、重要檢查結(jié)果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時間；⑸有醫(yī)師簽名。 （七） 有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。（九） 九 )開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要 有記錄。 （十） 診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。 三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點： （一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （四）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷書寫要求： （一）書寫時間和審閱要求： 、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在 24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。 24小時即出院的患者，可只書寫 24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過 8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄； 24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后 24小時內(nèi)完。 24小時死亡的患者，可只書寫 24小時入院死亡記錄，必須詳原因、死亡診斷， 24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 ，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。 （未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。 ，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時間超過 30天的患者管理與評價制度》要求完成相關(guān)表格填寫。 ，由交班 醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。 ，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。 （二）病程記錄書寫要求： ，在病人入院 8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。 、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少 2次。 ： （ 1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 （ 2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。 （ 3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。 （ 4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。 （ 5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 （ 6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。 （ 7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。 （ 8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。 （ 9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。 （ 10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對