【正文】 例如 ， 1972年 7月底至 8月初 ， 上海發(fā)生大量皮炎病人 ,當(dāng)時(shí)提出了很多可能因素 ,如受污染的水 ,廢氣 ,霉菌 ,花粉 ,桑毛蟲等 ,后經(jīng)調(diào)查 ,逐一否定 ,最后證實(shí)由桑毛蟲毒毛引起 。 （三）檢驗(yàn)病因假設(shè) ? 應(yīng)用描述性流行病學(xué)方法獲得疾病的分布特征，進(jìn)而提出病因假設(shè)。但它是否確切，尚需專門設(shè)計(jì)的分析性與實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)方法來檢驗(yàn)這個(gè)病因假設(shè)。 ? 最常用的是 驗(yàn)證性病例對(duì)照研究 ，可以反復(fù)多次進(jìn)行檢驗(yàn)，然后再用 隊(duì)列研究 來驗(yàn)證因果聯(lián)系。 ? 必要時(shí)可進(jìn)一步應(yīng)用 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn) 研究來驗(yàn)證其因果聯(lián)系。由于實(shí)驗(yàn)性研究是在便于控制的條件下進(jìn)行的，且隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩者均衡性好，可比強(qiáng)，從而可獲得更可靠、更科學(xué)的資料來驗(yàn)證因果聯(lián)系。 ? 例如，乙肝病毒與肝癌發(fā)病關(guān)系經(jīng)多次病例對(duì)照研究后，在乙肝病毒持續(xù)感染者與非感染中進(jìn)一步開展隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒持續(xù)感染者中相當(dāng)部分發(fā)生肝癌。隨后，又開展接種乙肝疫苗預(yù)防肝癌的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)乙肝病毒是肝癌的重要病因。 圖 5 病因推導(dǎo)步驟與方法示意圖 觀察聯(lián)系 通過測(cè)量相對(duì)危險(xiǎn)度 通過檢討研究設(shè)計(jì)、資 料收集有無缺陷來識(shí)別 排除偏倚 （系統(tǒng)誤差、虛假聯(lián)系） 排除混雜 （間接聯(lián)系） 通過檢討研究設(shè)計(jì)、資料分析 有無缺陷及專業(yè)知識(shí)來識(shí)別 排除機(jī)遇 （隨機(jī)誤差） 通過統(tǒng)計(jì)學(xué) 檢驗(yàn)來識(shí)別 （四）病因推導(dǎo) 1. 聯(lián)系的類別 ? 病因必須與疾病有聯(lián)系（ association）或稱相關(guān)，二者存在密切的數(shù)量關(guān)系。聯(lián)系有 4種可能，即： ? 偏倚（ bias）或虛假聯(lián)系 (false association) ? 混雜（ confounding）或間接聯(lián)系 (secondary association) ? 隨機(jī)誤差（ random error） ? 因果聯(lián)系 (causal association) ? 在判斷是否因果聯(lián)系前必須排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系的可能，然后進(jìn)行病因推導(dǎo) （ causal inference）。 2．排除虛假聯(lián)系 ? 虛假的聯(lián)系是由研究過程中研究者有意或無意所造成的各種偏倚所引起的。 ? 常見于研究設(shè)計(jì)的缺陷、（不設(shè)對(duì)照組或?qū)φ战M不恰當(dāng)），或調(diào)查方法的錯(cuò)誤等等，使實(shí)際上不存在的聯(lián)系表現(xiàn)出虛假關(guān)聯(lián)來。 ? 19世紀(jì)中葉，英國醫(yī)生 Farr根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明地勢(shì)高低與霍亂死亡率的低、高有聯(lián)系，認(rèn)為 “ 瘴氣 ” 是霍亂的病因。 ? Snow根據(jù)對(duì)霍亂死亡病例名單，以 標(biāo)點(diǎn)地圖 方式揭示了死亡的分布現(xiàn)象與規(guī)律，分析出 污染的飲用水 為其傳染途徑，并推論其病原可能為一種活的物質(zhì)，進(jìn)而追溯至某水廠為其污染源，經(jīng)采取關(guān)閉措施控制了發(fā)病。 3．排除間接聯(lián)系 ? 當(dāng)兩種疾?。?A、 B）都與某因素（ C）有聯(lián)系，則這兩種疾病即存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，這種聯(lián)系稱間接的聯(lián)系（見圖 4）。 ? 如白發(fā)發(fā)生率與年齡有關(guān)，胃癌發(fā)病率也隨年齡而增加，于是就出現(xiàn)白發(fā)者比非白發(fā)者胃癌的發(fā)病率高，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。再如冠心病與肺癌都與吸煙有關(guān)，于是冠心病與肺癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。但是，白發(fā)與胃癌并非因果聯(lián)系，治療白發(fā)不會(huì)減少胃癌的發(fā)病率。 直接聯(lián)系 C 間接聯(lián)系 B 圖 4 間接聯(lián)系示意 A 三、病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 評(píng)價(jià)內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn) 真實(shí)性 1 證據(jù)來自何種研究設(shè)計(jì)類型； 2 研究對(duì)象是否明確定義，組間可比性如何； 3 隨訪時(shí)間是否足夠以至于結(jié)局得以出現(xiàn)，應(yīng)答率高低； 4 研究結(jié)果是否滿足病因推斷標(biāo)準(zhǔn)。 ?暴露是否先于結(jié)局存在； ?關(guān)聯(lián)是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系； ?關(guān)聯(lián)是否具有一致性； ?關(guān)聯(lián)是否具有可重復(fù)性 ?關(guān)聯(lián)是否具有生物學(xué)合理性； ?關(guān)聯(lián)是否具有可逆性； ?實(shí)驗(yàn)室證據(jù) ?關(guān)聯(lián)是否具有特異性。 （待續(xù)） 三、病因?qū)W研究證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 評(píng)價(jià)內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn) 重要性 5 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度的大?。? 6 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度高低。 適用性 7 自己關(guān)注的人群與證據(jù)中研究對(duì)象是否差異性； 8 自己關(guān)注的人群中該暴露因素的暴露比例。 （續(xù)上） ? 不同類型研究設(shè)計(jì)的證實(shí)病因的能力存在明顯差別。在對(duì)病因?qū)W研究報(bào)告作評(píng)價(jià)時(shí)必須考慮證據(jù)來自何種研究設(shè)計(jì)類型。 表 3 不同研究設(shè)計(jì)方法證實(shí)因果關(guān)系的相對(duì)能力 研究方法 論證強(qiáng)度 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 極強(qiáng)（＋＋＋＋） 隊(duì)列研究 強(qiáng)（＋＋＋） 病例對(duì)照研究 較強(qiáng)（＋＋） 橫斷面調(diào)查 較弱（＋） 生態(tài)學(xué)研究 弱（ 177。 ） 證據(jù)金字塔 ，組間可比性如何 ? 研究對(duì)象是否有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)？組間除了所研究的暴露因素，其他所有重要特征是否相似，可比性優(yōu)劣。 ，應(yīng)答率高低 ? 對(duì)于潛伏期較長的慢性病，還應(yīng)該存在一個(gè)必要的潛伏期。例如，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要 15～ 20年，若石棉暴露3年后就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸因于石棉。 ? 通常認(rèn)為，當(dāng)失訪率、無應(yīng)答率達(dá)到 10%時(shí)將影響研究結(jié)果的真實(shí)性，達(dá)到 20%時(shí)將嚴(yán)重影響研究結(jié)果的真實(shí)性。 ? 1）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 (temporality of association) ? 有因才有果，“因”一定先于“果”， 因必先于果 ，致病可疑因素應(yīng)出現(xiàn)在前，發(fā)病、死亡在后，這是因果關(guān)系推斷成立的惟一必要條件。 ? 例如，幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍： 324例幽門螺桿菌感染者， 10年中有 11％發(fā)生十二指腸潰瘍，而 133例非感染者僅有 ％發(fā)生十二指腸潰瘍。說明感染在前，發(fā)病在后。 ? 關(guān)于因素與疾病出現(xiàn)的時(shí)間順序，在前瞻性隊(duì)列研究中容易判斷，但在病例對(duì)照研究或橫斷面研究中則常常難以判斷。 ? 如在一次肝癌的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)肝癌病人的 HBsAg陽性者明顯高于非肝癌病人，但該結(jié)果不能提示是先有乙肝病毒感染而后有肝癌，還是先有肝癌而后有乙肝病毒感染。因此，無法明確其因果關(guān)聯(lián)。 ? 當(dāng)因素與結(jié)局的時(shí)間順序關(guān)系判定有困難或不明確時(shí)，推斷其因果關(guān)系應(yīng)慎重。 ? 2）生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系 (dose— response relationship) ? 生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系是指疾病的頻率（如發(fā)病率、死亡率和患病率）或關(guān)聯(lián)強(qiáng)度隨著暴露劑量增高（