【文章內(nèi)容簡介】 4． 社會的 社會人口 (密度、居室、流動、都市化、交通、戰(zhàn)爭、災(zāi)害 )、經(jīng)濟（收入、財產(chǎn)、景氣）、家庭（構(gòu)成、婚姻、家庭溝通）、飲食習(xí)慣、嗜好興趣（煙、酒、茶、運動、消遣）、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)（工種、場所、條件、福利勞保設(shè)施）、政治、宗教、風(fēng)俗。 表 1 尋找病因的指南清單 二、病因探索 ? （一）收集基礎(chǔ)資料 ? （二）形成病因假設(shè) ? （三）檢驗病因假設(shè) ? （四）病因推導(dǎo) （一）收集基礎(chǔ)資料 通過病例報告、病例系列研究、生態(tài)學(xué)研究、橫斷面調(diào)查以及探索性病例對照研究等方法可以為形成病因假設(shè)提供基礎(chǔ)資料。 1．病例報告 ? 病例報告是就 一例或少數(shù)病例 所觀察到的新問題進行報告，報告的內(nèi)容涉及到臨床表現(xiàn)、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、病理或病因線索等某方面的珍稀所見。 ? 病例報告的意義主要在于提出了重要線索。流行病學(xué)因果觀立足于 群體角度 ，不能輕率地把個別現(xiàn)象當作一般結(jié)論。 實例 ? 1859年 1月 20日德國醫(yī)生 Zenker醫(yī)院接診 1例 20歲被認為是傷寒發(fā)熱的賓館女服務(wù)員，該病人圣誕節(jié)發(fā)病， 元旦 開始臥床不起，入院 1周即不治身死。尸檢時 Zenker在病人肌肉發(fā)現(xiàn)許多旋毛蟲。 ? 隨即 Zenker前往該病人生前服務(wù)的賓館調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老板娘與該服務(wù)員幾乎同時發(fā)病，癥狀相似，還發(fā)現(xiàn)該賓館在 12月 21日 自己屠宰 1頭豬，他剩下的豬肉里發(fā)現(xiàn)了許多有包囊的旋毛蟲，進而還發(fā)現(xiàn)賓館老板和屠宰者后來也發(fā)生同樣疾病。 ? 依此調(diào)查， Zenker認為這些患者都是因為吃了有旋毛蟲 的豬肉而發(fā)病的。 2．病例系列研究 ? 病例系列研究是對一些同樣病例進行分析，往往能發(fā)現(xiàn)一些共同的特點，對于病因研究可能大有裨益。 ? 例如， 1973年日本京都大學(xué)的高月發(fā)現(xiàn)一名 50歲的婦女患淋巴細胞白血病。其他國家的淋巴細胞白血病 多為 B細胞 性，此例竟是 T細胞白血病 。這引起他的注意，同時聯(lián)想起曾聽說九州和沖繩等西南地區(qū)此病較多見。問該患者出生地，果然是九州南端的鹿兒島。于是， T細胞、成年人（ 40歲以上）、西南地區(qū) ，這幾個特征縈回在他腦際。又經(jīng)歷三年共累積了 16例同類病人，其中 13例出生于九州。這些病人的 白細胞核呈梅花狀分葉 ，也是一個特征。他認為這是未被識別的特殊類型的白血病。 1977年，他以 “ 成人 T細胞白血病 ”的病名作了報道，立即引起醫(yī)學(xué)界的注意并開展了廣泛研究。包括新病種病因的研究。 1981年發(fā)現(xiàn)其病因是 HIV1。由于病例系列研究沒有對照組，只能揭示一些現(xiàn)象不能論證病因。 3．生態(tài)學(xué)研究 ? 生態(tài)學(xué)研究是以人群（可國家、省、縣、單位等為觀察單位）為單位收集某暴露因素與疾病的資料，以分析暴露因素與疾病的聯(lián)系。 ? 例如，西德反應(yīng)停銷售總量與短肢畸形例數(shù)的關(guān)系。 反應(yīng)停銷售量（占銷售總量的比例） 5 10 15 20 1958 1959 1960 1961 1962年 50 100 150 短肢畸形例數(shù) 圖 4 西德反應(yīng)停銷售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實線）的時間分布 ? 4．橫斷面調(diào)查 ? 通過橫斷面調(diào)查，以描述疾病的三間分布，通過對分布的分析比較，提出疾病的可能的病因假設(shè)。 ? 5．探索性病例對照研究 ? 探索性病例對照研究是探討諸多暴露因素與疾病的關(guān)系，找出其中與該病存在關(guān)聯(lián)的病因線索。 （二）形成病因假設(shè) Mill提出了科學(xué)實驗四法（ Mill準則，Mill’s cannon），后人將同異并用法單列，形成科學(xué)實驗五法：求同法、差異法、同異并用法、共變法和剩余法。 (method of agreement) 設(shè)研究的事件特征為 A, B, C, D, E ...,研究的因素 (暴露 )為 a,b,c,d,e ...。研究事件具有共同的特征 A（特定疾?。?，而這些相同疾病 A的病例均有相同的研究因素（暴露） a，因此因素 a是疾病 A的影響因素。 推理形式為： 事件（病例 A） 有關(guān)（暴露）因素 對象 1 A,B,C a,b,c 對象 2 A,D,E a,d,e 對象 3 A,F,G a,f,g ... …… …… 所以， a 是 A的影響因素 實例 ? 1958年，川西平原發(fā)生 大規(guī)模不明熱流行 ，調(diào)查發(fā)現(xiàn) 農(nóng)民 罹患率高，參加 支農(nóng) 的干部發(fā)病者也甚多。繼而發(fā)現(xiàn)這兩種人群都有下水田勞動和墾荒史。假設(shè)：下水田勞動或墾荒可能是重要的發(fā)病和流行因素。最后證實是罕見的鉤端螺旋體病大流行，傳播途徑是 接觸疫水 。 ? 1961年 某地春節(jié)期間不同年齡、職業(yè)的 100多人先后發(fā)生癥狀相似的不明疾病，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人此前 均有吃涮羊肉 的經(jīng)歷，后來證明所吃的涮羊肉有 旋毛蟲 寄生。 (method of difference) ? 如果兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。 ? 例如，肺癌發(fā)病率在吸煙者中顯著高于不吸煙者，說明吸煙可能是肺癌的病因。 ? 再如，新疆察布查爾錫伯族 “ 察布查爾病 ” 與“ 米送呼呼 ” 。 3. 共變法 (method of conitant variation) 推理形式為： 事件（效應(yīng) ,A） 有關(guān)（暴露）因素 對象 (組 )1 A1,B,C a1,b,c 對象 (組 )2 A2,D,E a2,d,e 對象 (組 )3 A3,F,G a3,f,g ... …… …… 所以， a 是 A的影響因素 例如，美國人均煙草消費量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之則低，可形成假設(shè)：吸煙是冠心病的危險因素。 （ method of analogy） 當一種疾病的分布與另一種病因已清楚的疾病分布相似時，則推測這兩種疾病的病因可能一致。 例如，克汀病與地方性甲狀腺腫分布一致，從而推測該病的病因也是碘缺乏。 再如，江蘇啟東從 “ 鴨肝癌 ” 推論到人肝癌。 (method of residues) ? 采用逐一排除的方法，在幾個可疑因素中，排除不可能的因素，再進行邏輯推論，有助于形成病因假設(shè)。