【正文】 (安監(jiān)總煤礦〔2006)116號(hào))規(guī)定，建議吊銷其煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證，3年內(nèi)不得頒發(fā)，并免去軒煤公司總經(jīng)理職務(wù)。五、對焦家寨煤礦實(shí)施行政處罰的建議焦家寨煤礦安全生產(chǎn)管理混亂。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》，建議山西省人民政府有關(guān)部門按規(guī)定暫扣焦家寨煤礦的采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證等有關(guān)證件，由山西煤礦安全監(jiān)察局暫扣焦家寨煤礦的安全生產(chǎn)許可證。由山西省人民政府有關(guān)部門和同煤集團(tuán)負(fù)責(zé)監(jiān)督焦家寨煤礦停產(chǎn)整頓，限期整改。經(jīng)驗(yàn)收合格后，方能恢復(fù)生產(chǎn)。愈期驗(yàn)收不合格，應(yīng)依法實(shí)施關(guān)閉。六、防范措施和建議(一)軒煤公司要切實(shí)加強(qiáng)礦井供電管理。，另一回路應(yīng)能擔(dān)負(fù)礦井負(fù)荷。主要通風(fēng)機(jī)、抽放瓦斯泵等主要設(shè)備，必須采用有兩回路直接由變(配)電所饋出的供電線路。工作面風(fēng)一電、瓦斯一電閉鎖要設(shè)計(jì)好、維護(hù)好、。當(dāng)出現(xiàn)停電時(shí)，一定要查明原因、消除隱患后才能恢復(fù)送電。要加強(qiáng)井下電氣系統(tǒng)的防爆管理工作，嚴(yán)格電氣設(shè)備人井的防爆檢驗(yàn)制度，強(qiáng)化井下在用電氣設(shè)備的日常防爆檢查，杜絕失爆現(xiàn)象。(二)軒煤公司要加強(qiáng)安全管理力度。認(rèn)真分析破產(chǎn)重組后存在的問題和差距，采取得力措施解決習(xí)慣性違章等突出問題。完善安全管理機(jī)構(gòu)和各項(xiàng)安全管理制度，并保證落實(shí)到位。保障安全投人，及時(shí)淘汰落后、不具備安全生產(chǎn)條件的設(shè)備，提高煤礦的本質(zhì)安全水平。合理優(yōu)化所屬礦井生產(chǎn)系統(tǒng)，合理下達(dá)所屬礦井的生產(chǎn)計(jì)劃，減少采掘工作面數(shù)量，控制入井人數(shù)。加強(qiáng)職工的安全教育培訓(xùn)工作，不斷提高職工的安全技術(shù)素質(zhì)和安全防范意識(shí)。(三)軒煤公司要嚴(yán)格通風(fēng)和瓦斯管理。加強(qiáng)對瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)的日常維護(hù)檢查，瓦斯傳感器要定期調(diào)試、校正，監(jiān)控設(shè)備要每天進(jìn)行檢查，保障系統(tǒng)正常運(yùn)行。認(rèn)真、科學(xué)地分析監(jiān)測數(shù)據(jù)和瓦斯報(bào)表，查找瓦斯超限及監(jiān)測數(shù)據(jù)異常的原因，及時(shí)消除事故隱患。管理人員發(fā)現(xiàn)井下作業(yè)地點(diǎn)突然停風(fēng)和瓦斯超限時(shí)，必須切斷電源，撤出人員。針對屬于高瓦斯礦井的實(shí)際，建立永久瓦斯抽放系統(tǒng)，提高瓦斯抽放效果。(四)軒煤公司要強(qiáng)化礦井現(xiàn)場管理和技術(shù)管理。健全隱患排查、治理制度，杜絕違章作業(yè)和違章操作，強(qiáng)化現(xiàn)場管理。認(rèn)真復(fù)核礦井生產(chǎn)能力，按照核準(zhǔn)的能力科學(xué)合理組織生產(chǎn)。根據(jù)礦井的實(shí)際情況，合理安排采掘接替工作，充實(shí)技術(shù)力址，加強(qiáng)對礦井開拓部署、采區(qū)設(shè)計(jì)、巷道布代及采掘接續(xù)等方而的管理。嚴(yán)禁不合理集中作業(yè)?？茖W(xué)編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、嚴(yán)格實(shí)施。(五)同煤集團(tuán)要切實(shí)加強(qiáng)對收購兼并礦井的監(jiān)管。要建立健全安全管理制度和約束機(jī)制，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對收購兼并企業(yè)的檢查和指導(dǎo)，督促下屬煤礦企業(yè)制定并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。尤其是要切實(shí)加大對軒煤公司的技術(shù)和資金支持力度，協(xié)助解決軒煤公司及焦家寨礦在整改過程中的困難。(六)切實(shí)加強(qiáng)對國有重點(diǎn)煤礦的監(jiān)管監(jiān)察。煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察以及煤炭行業(yè)管理部門要深刻吸取這起事故教訓(xùn)，改進(jìn)工作，做好國有重點(diǎn)煤礦的監(jiān)管監(jiān)察。煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)要將國有重點(diǎn)煤礦的高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井，改建、改擴(kuò)建礦井，兼并、重組礦井和采掘接續(xù)緊張礦井列人重點(diǎn)監(jiān)察計(jì)劃。煤礦安全監(jiān)管部門、煤炭行業(yè)管理部門要督促煤礦建立健全隱患排查、治理和報(bào)告制度，定期組織科研院所專家、安全評價(jià)機(jī)構(gòu)和煤礦企業(yè)工程技術(shù)人員等力量對國有重點(diǎn)煤礦進(jìn)行檢查，對一些短期內(nèi)難以徹底解決的重大隱患和問題，就地進(jìn)行研討，幫助煤礦解決技術(shù)難題。調(diào)查組成員簽字表(略)國務(wù)院山西省同煤集團(tuán)軒崗煤電公司焦家寨煤礦特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組 二00七年二月九日 攀枝花肖家灣煤礦“829”瓦斯爆炸事故2012年8月29日17時(shí)38分, 四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責(zé)任公司肖家灣煤礦發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4980萬元。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，溫家寶總理、馬凱國務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示，要求全力以赴搶救被困人員，做好善后工作。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志連夜趕赴事故現(xiàn)場，傳達(dá)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，協(xié)助并指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作。時(shí)任四川省委書記劉奇葆，時(shí)任四川省人民政府省長蔣巨峰、副省長劉捷以及攀枝花市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志迅速趕赴事故現(xiàn)場，全力組織開展搶險(xiǎn)救援工作。依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，9月1日成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁為組長，時(shí)任四川省人民政府省長蔣巨峰，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華，監(jiān)察部副部長郝明金，全國總工會(huì)副主席張鳴起，四川省人民政府副省長劉捷，國家煤礦安監(jiān)局副局長兼總工程師王樹鶴，國家能源局副局長吳吟為副組長，國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、全國總工會(huì)、國家能源局、四川省人民政府及有關(guān)部門人員組成的國務(wù)院四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責(zé)任公司肖家灣煤礦“8?29”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入井下勘查事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告、遇難人員尸檢報(bào)告，并聘請專家成立專家組對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、礦井基本情況（一）礦井概況。攀枝花市正金工貿(mào)有限責(zé)任公司（以下簡稱正金公司）肖家灣煤礦屬西區(qū)大寶鼎街道辦事處管轄，為資源整合礦井，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力為9萬噸，是以原正金工貿(mào)有限責(zé)任公司肖家灣煤礦（始建于1984年）為主體整合被關(guān)閉的峻峰工貿(mào)有限公司肖家灣煤礦（始建于1992年）而成。肖家灣煤礦整合改擴(kuò)建工程于2010年5月開工，2011年2月建設(shè)完成。該礦采用平硐開拓方式，分為主平硐、輔助平硐和回風(fēng)井。該礦為低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性。該礦合法開采區(qū)域（即設(shè)計(jì)及驗(yàn)收批準(zhǔn)生產(chǎn)區(qū)域）取得了營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長資格證及礦長安全資格證等證照。正金公司實(shí)際控制人為蘭明才，法定代表人谷正華，總經(jīng)理鄭長江，副經(jīng)理谷正榮，總工程師李洪友。肖家灣煤礦礦長鄭長海。（二）非法違法生產(chǎn)情況。發(fā)生事故時(shí)，該礦合法開采區(qū)域開采標(biāo)高+1464米～+1270米，有1個(gè)采區(qū)，在9號(hào)和10號(hào)煤層各有1個(gè)采煤工作面，10號(hào)煤層有2個(gè)掘進(jìn)工作面。但該礦非法違法開采，在批準(zhǔn)開采區(qū)域外的主平硐+1277米標(biāo)高以下和輔助平硐+1327米標(biāo)高以下的17個(gè)煤層中共布置41個(gè)非法采掘作業(yè)點(diǎn)。4個(gè)采煤隊(duì)在該區(qū)域內(nèi)采用非正規(guī)采煤方法，以掘代采、亂采濫挖。經(jīng)查，非法違法開采區(qū)域有9個(gè)煤層不在采礦許可證批準(zhǔn)的煤層范圍內(nèi)，在平面范圍內(nèi)巷道越界257米。自2011年至發(fā)生事故前。肖家灣煤礦為了隱瞞非法違法開采區(qū)域的情況，逃避政府及有關(guān)部門檢查，采取偽造報(bào)表、記錄等原始資料和在井下巷道打密閉的方式對付檢查。該礦非法違法開采區(qū)域的巷道實(shí)際情況僅由測量人員和正金公司總經(jīng)理掌握，沒有繪制圖紙。在有關(guān)部門檢查前，如果預(yù)先接到通知，就安排各采煤隊(duì)提前對所采區(qū)域共9處巷道進(jìn)行密閉；如果面臨突然檢查，就利用檢查人員在地面看圖紙資料和做下井準(zhǔn)備的間隙，由礦長或副礦長通知各采煤隊(duì)分別對所采區(qū)域的巷道進(jìn)行突擊密閉。該礦采取活動(dòng)式偽裝密閉，偽裝外表與巷道形式、形狀一致，隱瞞非法違法生產(chǎn)真相，蓄意逃避監(jiān)管。該礦沒有一張能反映井下真實(shí)情況的圖紙，如“迷宮”般地亂采濫挖，冒險(xiǎn)蠻干。二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過2012年8月29日中班，該礦各采煤隊(duì)分別召開班前會(huì)后，153名工人于15時(shí)至17時(shí)30分陸續(xù)入井，到非法違法區(qū)域作業(yè)。至事故發(fā)生時(shí)，早班有16人未升井，中班有4人提前出井，井下共有165人。應(yīng)帶班的安全副礦長陽益友未按規(guī)定下井帶班。10號(hào)煤層提升下山處于無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯積聚，17時(shí)38分，作業(yè)人員在操作提升絞車信號(hào)裝置時(shí)，因失爆產(chǎn)生火花，發(fā)生瓦斯爆炸，2名工人當(dāng)場死亡。爆炸沖擊波導(dǎo)致+1220米平巷下部8號(hào)和9號(hào)煤層部分采掘作業(yè)點(diǎn)積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸。爆炸波及到10號(hào)煤層提升下山及上口附近、12號(hào)煤層下山、+1220米平巷、8號(hào)和9號(hào)煤層一平巷至五平巷及附近采掘作業(yè)點(diǎn)、5號(hào)和6號(hào)煤層采掘作業(yè)點(diǎn)。事故發(fā)生后，在主通風(fēng)機(jī)附近的機(jī)電副礦長何英虎聽到主通風(fēng)機(jī)聲音異常，判定井下發(fā)生了事故，隨即打電話通知了技術(shù)副礦長王勇。王勇與安全副礦長陽益友組織人員入井施救并查看情況。18時(shí)11分，礦長鄭長海感到事態(tài)嚴(yán)重才向有關(guān)部門報(bào)告，并召請攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司救護(hù)消防大隊(duì)救援。經(jīng)自救和互救，共有115人升井，其中3人在送往醫(yī)院途中死亡，50人被困井下。接到事故報(bào)告后，攀枝花市人民政府立即啟動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)晚，四川省人民政府決定成立攀枝花市肖家灣煤礦“8?29”瓦斯爆炸事故搶險(xiǎn)救援聯(lián)合指揮部，由副省長劉捷任指揮長。搶險(xiǎn)指揮部先后調(diào)集了省內(nèi)外11支礦山救護(hù)隊(duì)、33個(gè)作戰(zhàn)小隊(duì)、341名指戰(zhàn)員火速趕到現(xiàn)場。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁會(huì)同四川省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志組織指揮救援工作，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長付建華親自下井了解事故情況，現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。截至9月15日，經(jīng)過17天奮力營救，搶救出5名遇險(xiǎn)人員，找到45名遇難人員遺體。至此，事故共造成48人死亡。四川省、攀枝花市人民政府高度重視事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因。肖家灣煤礦非法違法開采區(qū)域的10號(hào)煤層提升下山采掘作業(yè)點(diǎn)和+1220米平巷下部8號(hào)、9號(hào)煤層部分采掘作業(yè)點(diǎn)無風(fēng)微風(fēng)作業(yè)，瓦斯積聚達(dá)到爆炸濃度；10號(hào)煤層提升下山采掘作業(yè)點(diǎn)提升絞車信號(hào)裝置失爆，操作時(shí)產(chǎn)生電火花、引爆瓦斯；在爆炸沖擊波高溫作用下，+1220米平巷下部8號(hào)和9號(hào)煤層部分采掘作業(yè)點(diǎn)積聚的瓦斯發(fā)生二次爆炸，造成事故擴(kuò)大。（二）間接原因。（1）非法違法組織生產(chǎn)，超層越界非法采礦。該礦在批復(fù)區(qū)域外組織4個(gè)采煤隊(duì)亂采濫挖、超層越界非法采礦，且采用突擊臨時(shí)封閉巷道的辦法,隱瞞非法開采區(qū)域的真相，逃避政府及有關(guān)部門的監(jiān)管。（2）超能力、超定員、超強(qiáng)度生產(chǎn)。該礦在非法違法區(qū)域布置多煤層、多頭面同時(shí)作業(yè)，礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力9萬噸/年，；礦井設(shè)計(jì)定員為274人，而事故發(fā)生時(shí)共有職工753人，其中從事采掘作業(yè)的職工共計(jì)661人。（3）非法違法區(qū)域通風(fēng)管理混亂。沒有形成穩(wěn)定可靠的通風(fēng)系統(tǒng)，采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，經(jīng)常發(fā)生停電停風(fēng)現(xiàn)象，并存在一臺(tái)風(fēng)機(jī)向多頭面供風(fēng)的問題；采掘作業(yè)點(diǎn)之間形成大串聯(lián)，存在循環(huán)風(fēng)，還與周邊礦井聯(lián)通，造成風(fēng)量不足，部分采掘作業(yè)點(diǎn)無風(fēng)微風(fēng)作業(yè)；沒有安裝瓦斯監(jiān)控傳感器，在瓦斯超限時(shí)不能報(bào)警、斷電，且瓦斯檢查制度不落實(shí)。（4）技術(shù)管理缺失。該礦技術(shù)資料缺乏，+1277米標(biāo)高以下非法違法區(qū)域無開采設(shè)計(jì)、無作業(yè)規(guī)程、無安全技術(shù)措施，且沒有與實(shí)際開采情況相符的圖紙。（5）現(xiàn)場管理混亂。礦井提升絞車信號(hào)裝置沒有使用信號(hào)綜合保護(hù)；機(jī)電設(shè)備檢修不及時(shí)，且使用明令禁止的淘汰設(shè)備；未使用完的火工品亂扔亂放；入井人員不攜帶自救器；不嚴(yán)格執(zhí)行出入井登記管理制度，發(fā)生事故后難以核清井下實(shí)際人數(shù)；不執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，事故當(dāng)班沒有礦領(lǐng)導(dǎo)入井帶班。（1）攀枝花市西區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行安全監(jiān)管和煤炭行業(yè)管理職責(zé)不力，開展打擊煤礦非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為（以下簡稱“打非治違”）工作流于形式，對肖家灣煤礦監(jiān)督檢查走過場，未依據(jù)該礦作業(yè)規(guī)程和生產(chǎn)計(jì)劃對核定采掘工作面推進(jìn)情況、煤炭產(chǎn)量、火工品使用情況等進(jìn)行核查，未發(fā)現(xiàn)該礦長期存在的在批復(fù)區(qū)域外非法違法組織生產(chǎn)、非法采礦和超能力、超定員、超強(qiáng)度生產(chǎn)等問題；對該礦建設(shè)期間的火工品審批工作審核把關(guān)不嚴(yán)，未按工程量核定火工品數(shù)量；對大寶鼎街道煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作指導(dǎo)和督查不到位，對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室負(fù)責(zé)人和駐礦安監(jiān)員失職瀆職的行為失察。（2）攀枝花市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和煤炭行業(yè)管理職責(zé)不到位，組織開展煤礦“打非治違”和日常監(jiān)督檢查工作不力；到肖家灣煤礦檢查或驗(yàn)收時(shí)，未依據(jù)作業(yè)規(guī)程和生產(chǎn)計(jì)劃對核定采掘工作面推進(jìn)情況、煤炭產(chǎn)量、火工品使用情況等進(jìn)行核查，對該礦非法違法生產(chǎn)等問題失察；指導(dǎo)、監(jiān)督西區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作不力。（1）攀枝花市國土資源局西區(qū)國土資源所未組織開展對轄區(qū)內(nèi)煤礦井下違法問題的監(jiān)督工作，未發(fā)現(xiàn)肖家灣煤礦長期存在的超層越界非法采礦行為。（2）攀枝花市國土資源局西區(qū)分局開展礦產(chǎn)資源開發(fā)利用和保護(hù)工作不力，未發(fā)現(xiàn)2011年以來肖家灣煤礦長期存在超層越界非法采礦的問題；未按照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》（國務(wù)院令第446號(hào)）和《攀枝花市人民政府關(guān)于加強(qiáng)煤礦礦政管理及安全管理工作的通知》（攀府發(fā)〔2007〕10號(hào)）要求，將本局2010年查結(jié)的肖家灣煤礦超層越界開采案件移送司法機(jī)關(guān)和有關(guān)部門處理；在該礦因超層越界非法采礦受到核查的情況下，未認(rèn)真審核肖家灣煤礦采礦許可證辦理資料，把關(guān)不嚴(yán)，使其通過初審。（3）攀枝花市國土資源局未正確履行礦產(chǎn)資源監(jiān)督管理職能，組織開展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不力，對轄區(qū)內(nèi)煤礦存在的超層越界非法采礦問題失察；對本局有關(guān)處室和西區(qū)國土資源分局礦產(chǎn)資源監(jiān)管工作督促、檢查不到位。攀枝花市公安局西區(qū)分局及分局治安大隊(duì)、寶鼎派出所未正確履行民用爆炸物品安全管理職能，對肖家灣煤礦申請的火工品數(shù)量審查把關(guān)不嚴(yán)，未對該礦建設(shè)期間的建設(shè)實(shí)際工程量和生產(chǎn)期間的實(shí)際生產(chǎn)能力、需求量進(jìn)行調(diào)查核實(shí)就審查同意企業(yè)申請的火工品數(shù)量。寶鼎派出所未督促該礦建立爆破員爆破工作日志制度，在日常檢查中也未把爆破工作日志列入檢查內(nèi)容。攀枝花市公安局西區(qū)分局指導(dǎo)治安大隊(duì)和寶鼎派出所開展民用爆炸物品安全管理工作不到位，對該礦未建立爆破員爆破工作日志制度等問題失察。事故發(fā)生后，攀枝花市公安局西區(qū)分局對被控制對象蘭明才看管不嚴(yán)，致其跳樓自殺，嚴(yán)重影響了事故調(diào)查工作，攀枝花市公安局西區(qū)分局相關(guān)民警和領(lǐng)導(dǎo)對此負(fù)有責(zé)任。、政府。（1）大寶鼎街道黨工委和辦事處貫徹落實(shí)上級黨委、政府關(guān)