【正文】 入院指征 ３．聯(lián)系床位 二、治療前信息的確認(rèn) １．患者身份 ２．診斷及治療指征 ３．治療方案及治療耐受度 ４．治療實(shí)施者資質(zhì) ５．患方期望值及與患方的知情告知記錄 ６．特殊情況院方的審批 三、治療中信息的確認(rèn) １．與疾病預(yù)先情況判斷的差異 ２．治療方式危險(xiǎn)性的判斷 ３．治療方式最佳性的判斷 ４．治療中 患者生命體征、病情的變化 四、治療后信息的確認(rèn) １．病情變化 ２．療效的判定 ３．患方期望值的滿足度 ４．并發(fā)癥及不良事件的判定 五、出院信息的確認(rèn) １．出院指征 ２．出院手續(xù)的提交 ３．出院辦理流程的告知 ４．隨訪時(shí)間、注意事項(xiàng)的告知 六、糾紛、差錯(cuò)時(shí)信息的確認(rèn) １．及時(shí)采用合理措施盡可能控制患方損失的擴(kuò)大化 ２．及時(shí)向院方和科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)避免事態(tài)的失控 ３．及時(shí)記錄相關(guān)信息 ４．妥善保全各種書證、物證等證據(jù) 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制度名稱： 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制 度 內(nèi) 容 制定病案質(zhì)量控制方案。 組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員每周對(duì)科室運(yùn)行病歷質(zhì)量的督查。 組織醫(yī)院病案質(zhì)量控制專家每天對(duì)終末病案的評(píng)審檢查。 每月對(duì)運(yùn)行病歷和終末病案的檢查情況進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。 每年不定期舉行病案質(zhì)量培訓(xùn)。 共同審定丙級(jí)病歷。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 制度名稱： 病案質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 制 度 內(nèi) 容 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學(xué)和科研。 定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。 根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。 全面掌握全院病案管理工作情況和存在問題；定期按《 昌江黎族自治縣 人民病歷書寫規(guī)范》對(duì)歸檔病歷、現(xiàn)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問題并提出整改意 見。 制訂本院病案管理制度，審定全院病歷的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 定期召開病案管理委員會(huì)會(huì)議，分析病案管理中存在問題和整改意見。并向院長提出病案管理工作報(bào)告。 每年不定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃 制 度 內(nèi) 容 每年不 定期組織質(zhì)量培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量意識(shí)。 每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員進(jìn)行運(yùn)行質(zhì)量的督查。 每月組織對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全質(zhì)量考核。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。 每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會(huì)議、質(zhì)控員會(huì)議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 制 度 內(nèi) 容 教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全員參與、全過程參與的質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化各級(jí)各類人員遵守崗位職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范。 制定醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全考核標(biāo)準(zhǔn)，每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及專家對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)行檢查。 向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的意見、要求和建議，加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會(huì)議、質(zhì)控員會(huì)議或其它方式反饋科室，以其達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行前瞻性研究，探索更為科 學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。 加強(qiáng)與省內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)組織的聯(lián)系和交流。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 醫(yī)療安全管理制度 制度名稱： 醫(yī)療安全管理制度 制 度 內(nèi) 容 醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是病人，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須樹立“人命關(guān)天”的責(zé)任感；白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。 建立院科兩級(jí)醫(yī)療安全管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理委員會(huì)、醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療安全管理決策，對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé) 任認(rèn)定；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療安全管理職能科室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作的組織協(xié)調(diào)、督促檢查，處理醫(yī)療安全事件；各業(yè)務(wù)科室設(shè)立醫(yī)療安全管理組，負(fù)責(zé)具體工作實(shí)施。 醫(yī)院重視醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，醫(yī)療安全教育，提高職工思想素質(zhì)；重視三基訓(xùn)煉和業(yè)務(wù)技術(shù)提高，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)成材；定期對(duì)醫(yī)療安全工作進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。對(duì)各種違法違規(guī)行為，發(fā)生不良后果的，醫(yī)院實(shí)行責(zé)任追究制度。 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)，執(zhí)行診療規(guī)范和各項(xiàng)醫(yī)療制度，技術(shù)精益求精，不斷提高技術(shù)素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù) 能力。 醫(yī)療安全實(shí)行“科主任目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員診療行為負(fù)責(zé)制”。列入科室考核的重點(diǎn)內(nèi)容，聯(lián)系獎(jiǎng)懲?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療安全負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責(zé)，分別對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，規(guī)范、高效地完成各項(xiàng)診療任務(wù)。 診療活動(dòng)實(shí)行三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制和診療行為負(fù)責(zé)制。低年資醫(yī)師在實(shí)施重要診療項(xiàng)目時(shí)，必須得到上級(jí)醫(yī)生的準(zhǔn)許或指導(dǎo)；重要醫(yī)療活動(dòng)實(shí)行醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度，重大診療措施必須事前討論并向上級(jí)報(bào)告批準(zhǔn)。 發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，科室應(yīng)對(duì)病人積極妥善處理，并在 24 小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科 書面報(bào)告；延誤報(bào)告，造成不良后果，追究科室責(zé)任。 科室建立《醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本》，每月進(jìn)行一次醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每季度組織一次醫(yī)療安全檢查，檢查應(yīng)有專門記錄，結(jié)果應(yīng)當(dāng)反饋。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制 度 內(nèi) 容 定期開展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動(dòng)，采取靈活多樣的教育方式進(jìn)行，確保教育活動(dòng)收到實(shí)效。 每月第一周的的周一為全院質(zhì)量安全教育日。各科室醫(yī)療 質(zhì)量控制小組每月召開 1－ 2 次質(zhì)量會(huì)議，并進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)，要把常用醫(yī)療法律法規(guī)、診療常規(guī)、操作常規(guī)等內(nèi)容做為教育的內(nèi)容，持之以恒，常抓不懈。 醫(yī)療質(zhì)量安全教育要把重點(diǎn)放在不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)上，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。 根據(jù)院科質(zhì)量管理工作中存在的問題，每季度開展一次專題性的質(zhì)量教育活動(dòng)。 院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量教育活動(dòng)的開展。 說明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過，方可執(zhí)行。 附錄 無 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體 系量化考核方案 制度名稱： 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案 制 度 內(nèi) 容 一、指導(dǎo)思想 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》及相關(guān)配套文件要求，為了加強(qiáng)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系的考核方案。 二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系實(shí)施的組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)技科室質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長 臨床科室、門診質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長 行政、后勤質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 分管副院長 （一） 設(shè)立醫(yī)院管理科 主任：分管副院長 副主任：醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任 成員：工會(huì)主席、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科副 主任、護(hù)理部副主任、大外科主任、大內(nèi)科主任、總務(wù)科長、院感辦主任、財(cái)務(wù)科科長、質(zhì)控科主任、醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事、辦公室干事、臨床藥師 。 績效考核辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)人：質(zhì)控辦主任 工作人員：醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事 、辦公室干事 。 （二） 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系考核各小組組長及職責(zé) 醫(yī)務(wù)管理組組長：醫(yī)務(wù)科主任 負(fù)責(zé)臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學(xué)管理檢查。 醫(yī)務(wù)管理組分工： 醫(yī)務(wù)科主任：負(fù)責(zé)臨床科室醫(yī)療安全檢查； 醫(yī)務(wù)科分管干事：負(fù)責(zé)臨床教學(xué)檢查； 大外科主任：負(fù)責(zé)病理科、麻醉科專業(yè)質(zhì) 量檢查； 大內(nèi)科主任：負(fù)責(zé)急診科、檢驗(yàn)科專業(yè)質(zhì)量檢查； 工會(huì)主席：負(fù)責(zé)康復(fù) 、理療 科專業(yè)質(zhì)量檢查； 護(hù)理部副主任：負(fù)責(zé)口腔科專業(yè)檢查、體檢中心專業(yè)質(zhì)量檢查； 藥事委辦公室主任、 臨床藥師、醫(yī)務(wù)科分管干事 ：負(fù)責(zé)超聲科、藥劑科、放射影像中心專業(yè)質(zhì)量檢查； 質(zhì)量監(jiān)控組組長：質(zhì)控辦主任 質(zhì)控辦分管干事：負(fù)責(zé)臨床科室質(zhì)量檢查； 質(zhì)控辦分管干事：負(fù)責(zé)門診醫(yī)療質(zhì)量檢查及門診病歷質(zhì)量檢查； 臨床藥事管理組組長：藥事委主任 負(fù)責(zé)臨床合理用藥質(zhì)量檢查、門診部藥品使用管理質(zhì)量檢查。 科室管理組組長：辦公室主任 科室管理分 工： 辦公室主任：負(fù)責(zé)科室組織管理 、 負(fù)責(zé)勞動(dòng)紀(jì)律檢查 。 總務(wù) 科科長：負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檢查 、 負(fù)責(zé)信息管理檢查 。 財(cái)務(wù)科分管人員：負(fù)責(zé)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)檢查、科室分配方案 。 護(hù)理組組長：護(hù)理部主任，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量檢查。 院感組組長：院感辦主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理檢查。 經(jīng)濟(jì)管理組組長：財(cái)務(wù)科科長