【正文】 ；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 （ 5）有形成份使用率 ≥90 ％以上。 （ 2）有藥品不良反應(yīng)檢測(cè)組織機(jī)構(gòu)。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理 （ 1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報(bào)業(yè)務(wù)主管部門組織全院相關(guān)科室討論。 （十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認(rèn)真、及時(shí)、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)患者病歷資料的規(guī)范管理。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。 每年對(duì)各科室質(zhì)控人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì) 審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。并向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療安全負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責(zé)，分別對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，規(guī)范、高效地完成各項(xiàng)診療任務(wù)。各科室醫(yī)療 質(zhì)量控制小組每月召開 1－ 2 次質(zhì)量會(huì)議，并進(jìn)行質(zhì)量培訓(xùn)，要把常用醫(yī)療法律法規(guī)、診療常規(guī)、操作常規(guī)等內(nèi)容做為教育的內(nèi)容，持之以恒，常抓不懈。 （二） 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系考核各小組組長(zhǎng)及職責(zé) 醫(yī)務(wù)管理組組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科主任 負(fù)責(zé)臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學(xué)管理檢查。 服務(wù)質(zhì)量管理組組長(zhǎng)：工會(huì)主席，負(fù)責(zé)服務(wù)質(zhì)量考核及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 麻醉科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 100%）、醫(yī)院感染管理檢查、護(hù)理質(zhì)量檢查。 說(shuō)明 本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，方可執(zhí)行。 把職業(yè)道德教育與醫(yī)院質(zhì)量管理相結(jié)合。 附錄 無(wú) 昌江黎族自治縣 人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃 制度名稱：昌江黎族自治縣 人民 醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃 制 度 內(nèi) 容 為了貫徹落實(shí)好醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案，特制定全面醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科工作人員進(jìn)行檢查，出科病歷由終末病案質(zhì)控專家進(jìn)行檢查，質(zhì)控科每月總結(jié)反饋。醫(yī)療安全工作要做到警鐘長(zhǎng)鳴，臨床醫(yī)技科室堅(jiān)持每月一次的醫(yī)療安全教育活動(dòng)，定期總結(jié)科室醫(yī)療安全工作，查找安全隱患，防患于未然。 按照“質(zhì)量監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)制度”及“科室綜合目標(biāo)考核方案”對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、任務(wù)指標(biāo)等內(nèi)容全面考核，與科室績(jī)效掛鉤，用經(jīng)濟(jì) 手段調(diào)控，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量全面提高。 院級(jí)終末病案質(zhì)控專家負(fù)責(zé)審核全部出科病歷，每月進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)務(wù)科經(jīng)常性深入臨床、醫(yī)技科室，協(xié)調(diào)、組織、指揮醫(yī)療工作，把好質(zhì)量關(guān)。每年對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行上崗前病歷書寫規(guī)范講座。 認(rèn)真對(duì)待病人的評(píng)價(jià)，積極迎接上級(jí)主管部門和有關(guān)部門定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合考評(píng)與評(píng)比，對(duì)綜合考評(píng)和評(píng)比的結(jié)果，特別是藥品價(jià)格、大型檢 查收費(fèi)與陽(yáng)性率、診次及住院費(fèi)用，以及主要單病種平均住院日和收費(fèi)水平，進(jìn)行公示，接受社會(huì)各界監(jiān)督，爭(zhēng)取讓政府、社會(huì)與醫(yī)院三方滿意。 醫(yī)院全面質(zhì)量管理的主要指標(biāo)任務(wù)： 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2020 版）》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，努力完成以下工作指標(biāo)任務(wù)： 法定傳染病報(bào)告率 100％； 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％； 完成政府指令性任務(wù)比例 100％； 入院診斷與出院診斷符合率≥ 95％； 手術(shù)前后診斷符合率≥ 95％； 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥ 60%； 放射診斷報(bào)告與手術(shù)符合率≥ 92％； 超聲診斷報(bào)告與手術(shù)符合率≥ 90％； 急危重病人搶救成功率≥ 80％； 病房危重病人搶救成功率≥ 84％； 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥ 97％； 麻醉死亡率≤ ％； 甲級(jí)病歷率≥ 90％； 門診病歷書寫合格率≥ 90％ 門診處方合格率≥ 95％； 醫(yī)院感染率≤ 10％； 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤ 10％； 法定傳染病報(bào)告率 100％ 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘； 院內(nèi)一般會(huì)診到位時(shí)間≤ 24 小時(shí)； 急診留觀時(shí)間≤ 48 小時(shí)； 急救物品完好率 100％； 住院產(chǎn)婦死亡率≤ ％； 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％； 三基考 核達(dá)標(biāo)率 100％； 輸血前談話簽字率 100％； 輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率 100％； 有形成份血使用率＞ 90％； 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤ 48 小時(shí)； 平均住院日≤ 15 天； 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤ 3 天 病床使用率 8593％； 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 19 次 /年； 藥品收入占總收入的比例為≤ 45％； 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥ 90％； 危重患者護(hù)理合格率 90％； 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％； 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥ 85％； 病人綜合滿意度≥ 85％； 四、全面質(zhì)量管理工作 的檢查監(jiān)督與實(shí)施 堅(jiān)持質(zhì)量教育制度，充分利用院周會(huì)和科晨會(huì)，以及科主任例會(huì)和護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)等形式進(jìn)行全員性的質(zhì)量教育活動(dòng)。 五、考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。 檢驗(yàn)科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查 75%+臨床教學(xué)管理檢查 25%）、醫(yī)院感染管理檢 查。 院感組組長(zhǎng)：院感辦主任，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理檢查。 二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理體系實(shí)施的組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)技科室質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長(zhǎng) 臨床科室、門診質(zhì)量負(fù)責(zé)人：分管副院長(zhǎng) 行政、后勤質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 分管副院長(zhǎng) （一） 設(shè)立醫(yī)院管理科 主任：分管副院長(zhǎng) 副主任：醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任 成員：工會(huì)主席、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科副 主任、護(hù)理部副主任、大外科主任、大內(nèi)科主任、總務(wù)科長(zhǎng)、院感辦主任、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)、質(zhì)控科主任、醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事、辦公室干事、臨床藥師 。 附錄 無(wú) 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制度名稱： 醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度 制 度 內(nèi) 容 定期開展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動(dòng)，采取靈活多樣的教育方式進(jìn)行，確保教育活動(dòng)收到實(shí)效。 醫(yī)療安全實(shí)行“科主任目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員診療行為負(fù)責(zé)制”。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為科 學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析，提出整改方案。 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 每年不定期舉行病案質(zhì)量培訓(xùn)。 科內(nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并有針對(duì)性的對(duì)反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨(dú)學(xué)習(xí)。 （五）參考日常醫(yī)療過(guò)程發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。 具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《昌江黎族自治縣 人民醫(yī)院 質(zhì)量管理考核辦法》。 （九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級(jí)護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級(jí)別與病情相符。對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)查房應(yīng)有分析討論、記錄，上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級(jí)醫(yī)師修改簽字。 （ 3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。 （ 5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。 （ 4）根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。 （ 4）死亡 —— 24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)將病案歸檔。 ④ 注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。 （ 4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于 6 小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。 （二）首診醫(yī)師： （ l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議?？崎T診就診；收住院。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成 病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 13）及時(shí)上報(bào)法定傳染病。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)督辦落實(shí)。 （ 5）每月與其余管理部門對(duì)全院臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 附錄 無(wú) 5 昌江黎族自治縣 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制度名稱：昌江黎族自治縣 人民 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案 制 度 內(nèi) 容 1 總則 編制目的 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹立和落實(shí) “ 以人為本 ” 的科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持 “ 以病人為中心 ” ，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì) 量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。 就診時(shí)間 年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。 重要醫(yī)療制度的運(yùn)行情況：首診負(fù)責(zé)制交接班