【正文】 如何把蛛網(wǎng)膜下腔中的血液盡快清除，是十分重要的問題。 采用置換腦脊液，能減輕血液對腦膜的刺激，減少了致腦血管痙攣的因素，注入生理鹽水使顱壓 保持相對穩(wěn)定，又能稀釋血性腦脊液，預(yù)防出血后的蛛網(wǎng)膜粘連。本療法不失為一種安全而又有效的治療新措施。但盡管有諸多優(yōu)點，也不能說置換療法就沒有危險性，操作時應(yīng)注意嚴格按規(guī)范操作，注意無菌觀念，放液速度要慢。置換不要過頻，應(yīng)隔天或隔2 天以上進行 1 次，而且一旦腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液已變清，則不必再置換，要據(jù)病情而定，不可千篇一律。對于診斷不明或疑有腦疝形成可能者，不宜進行。 腦脊液置換術(shù)方法 ：①選擇發(fā)病 48h 后無呼吸困難及腦疝患者作為置換對象。②術(shù)前半小時先給甘露醇及速尿降顱壓。③腰穿成功后先測初壓，隨后緩慢放出腦脊液 5～ 10ml，再椎管內(nèi)注入鹽水 5～ 10ml，重復上法 2～ 3 次，直至置換總量達 20～ 30ml 為止。最后一次不再注入鹽水而注入地塞米松5mg。隔天 1 次，一般置換 3～ 5 次，最多 7 次。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂和血管畸形。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時在當?shù)赜袟l件的醫(yī)院進行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)送病人時需注意以下幾點： ，避免舌根后墜阻礙通氣 。 ，以免誤吸入氣道 。 ，選就近有條件的醫(yī)療單位治療 。 、降壓等治療 。 。 。 。 不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后，一定要預(yù)防再出血的發(fā)生。主要措施是避免重體力勞動、情緒激動、控制血壓，另外對可引起出血其他高危因素，如糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過度飲酒等疾病和不良生活習慣，應(yīng)及時治療，養(yǎng)成良好的生活習慣，適當調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價值。 (一 )治療 (1)一般處理： SAH 病人應(yīng)住院監(jiān)護治療，絕對臥床休息 4～6 周，床頭抬高 15176?！?20176。，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等，以免發(fā)生動脈瘤再破裂。由于高血壓患者死亡風險增加，需審慎降壓至 160/100mmHg，通常臥床休息和輕度鎮(zhèn)靜即可。頭痛時可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注，低鈉血癥常見，可口服 NaCl 或 3%生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體。心電監(jiān)護防止心律失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。 (2)SAH 引起顱內(nèi)壓升高，可用 20%甘露醇、呋塞米 (速尿 )和人血白蛋白 (白蛋白 )等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。 (3)預(yù)防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸 (6氨基己酸 ) 4～ 6g 加于%生理鹽水 100ml靜脈滴注， 15～ 30min內(nèi)滴完，再以 1g/h劑量靜滴 12～ 24h。之后 24g/d，持續(xù) 3～ 7 天，逐漸減量至8g/d，維持 2～ 3 周 。腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸 (止血芳酸 ) 緩慢靜注， 2 次 /d，或促凝血藥 (立止血 )、維生素 K3等，但止血藥應(yīng)用仍有爭論。高血壓伴癲癇發(fā)作可增加動脈瘤破裂風險，常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥如苯妥英 (苯妥英鈉 )300mg/d。 (4) 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 鈣 通 道 拮 抗 藥 (calcium channel antagonist)：尼莫地平 (nimodipine)40mg 口服， 4～ 6 次 /d，連用 21 天 。尼莫地平 (硝苯吡酯 ) 10mg/d， 6h 內(nèi)緩慢靜脈滴注， 7～ 14 天為一療程?？蓽p少動脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣導致缺血合并癥。用去氧腎上腺素 (苯腎上腺素 )或多巴胺使血壓升 高可治療血管痙攣，確定動脈瘤手術(shù)治療后用此方法較安全。 (5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次 10～20ml，每周 2 次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風險，嚴格掌握適應(yīng)證，并密切觀察。 是根除病因、防止復發(fā)的有效方法。 (1)動脈瘤：破裂動脈瘤最終手術(shù)治療常用動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)等?；颊咭庾R狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)，臨床采用Hunt和 Hess分級法 (表 2)對確定手術(shù)時機和判定預(yù)后有益。完全清醒 (Hunt 分數(shù) I、Ⅱ級 )或輕度 意識模糊 (Ⅲ級 )患者手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸，昏睡 (Ⅳ級 )或昏迷 (V 級 )患者似乎不能獲益。手術(shù)最適時機選擇仍有爭議，目前證據(jù)支持早期 (出血后 2 天 )手術(shù)，可縮短再出血風險期，并允許用擴容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動脈瘤治療應(yīng)個體化，年輕的、有動脈瘤破裂家族史和低手術(shù)風險患者適宜手術(shù)，無癥狀性動脈瘤患者適合保守治療。血管內(nèi)介入治療采用超選擇導管技術(shù)、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)治療動脈瘤。 (2)動靜脈畸形：力爭全切除是最合理的，也可采用供血動脈結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞或γ刀治療等。由于動靜脈畸形早期再出血風險遠低 于動脈瘤，手術(shù)可擇期進行。 (二 )預(yù)后 SAH 預(yù)后與病因、年齡、動脈瘤部位及瘤體大小、出血量、血壓增高及波動、合并癥和及時手術(shù)治療等有關(guān)。發(fā)病時意識模糊或昏迷、高齡、收縮壓高、出血量大、大腦前動脈或椎 基底動脈較大動脈瘤預(yù)后差，半數(shù)存活者遺留永久腦損害，常見認知障礙。 動脈瘤性 SAH 病死率高，約 20%的患者到達醫(yī)院前死亡， 25%死于首次出血后或合并癥，未經(jīng)外科治療約 20%死于再出血，死亡多在出血后最初數(shù)天。 90%的顱內(nèi) AVM 破裂患者可以恢復，再出血風險較小。 飲食 1 宜吃富含甘露醇的食物； 2 宜吃蔬菜類食物 ； 3 宜吃水果類食物。 紫菜 紫菜富含甘露醇，具有降低顱內(nèi)壓的作用，減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的顱內(nèi)壓增高癥狀。 每天 2050克為宜。 菠菜 菠菜富含維生素 K，是凝血酶的組成成分，具有促進血液凝固，減少出血的功效。 每天 100300 克為宜。 香蕉 香蕉具有促進胃腸蠕動，幫助胃腸消化的作用，也含有豐富的維生素 K ，促進血液凝固的作用。 每天 200350 克為宜。 1 忌吃活血的食物； 2 忌吃辛辣刺激的食物； 3 忌吃腌制的食物。 紅糖 紅糖具有活血化瘀的作用，容易導致蛛網(wǎng)膜下腔出血加重。急性期避免飲用。 辣椒 辣 椒屬于刺激性的食物，容易刺激血管，使血流加速，不利于止血。避免食用。 咸肉 咸肉含鹽分高，容易導致水鈉儲溜，會引起腦水腫，加重病情。 避免食用。 四、 格林巴利綜合癥 格林巴利綜合征 (GBS)又叫急性感染性多神經(jīng)根炎，是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應(yīng)為病理特點的自身免疫性疾病。是一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白 細胞分離為特征的綜合征。在我國，其發(fā)病率約為 1． 6／ 10萬，農(nóng)村較城市多見，任何年齡和男女均可得病，好發(fā)于 10歲小兒，男孩發(fā)病比女孩多見 ，但以男性青壯年為多見。四季均可發(fā)病，夏秋季為多 任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。西醫(yī)學治療本病強調(diào)病因治療，以及脫水治療、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。在急性進展期，病人免疫功能亢進，又無合并感染或其它禁忌癥時，可應(yīng)用激素。若已出現(xiàn)呼吸肌麻痹而輔助呼吸和免疫功能低下，且已合并呼吸道感染者，以不用為宜。血漿替換療法，有人認為有一定療效，特別對于年輕患者，早期應(yīng)用效好。對細胞免疫功能低下者，可用轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸等，可能有裨益。亦可給干擾素 5 毫克，肌注，日1 次。非急性期可給 B 族維生素 ,加蘭他敏 510毫克，肌注，日 1 次；地巴唑 10 毫克，口服，日 3 次。醫(yī)學認為本病屬于“痿證”范疇。其病因多由于暑濕、濕熱；病機乃濕熱侵淫經(jīng)脈，筋脈弛緩，日久傷及肝腎脾三臟，致使精血虧損，肌肉筋骨失常，其治療多以清熱利濕，潤燥舒筋，活血通絡(luò)，益氣健脾，滋補肝腎，布精起痿的等方法。 格林巴利綜合癥 格林巴利綜合癥（ GuillainBarreSnydrome,GBS）是一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。根據(jù)起病形式和病程， GBS 又可分為急性型、慢性復發(fā)型和慢性進行型。 急性格林巴利綜合癥又名急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎或急性感染性脫 髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（ AIDP）。約半數(shù)以上病人在發(fā)病前數(shù)日到數(shù)周內(nèi)常有感染史，如喉痛、鼻塞、發(fā)熱等上呼吸道感染以及腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，另外還可有帶狀皰疹、流感、水痘、腮腺炎、和病毒性肝炎等。多起病急，癥狀逐漸加重，在 12 周內(nèi)達到高峰。 80%以上病人首先出現(xiàn)雙下肢無力，繼之癱瘓逐漸上升加重。嚴重者出現(xiàn)四肢癱瘓、呼吸麻痹而危及生命。多數(shù)在 2～ 4 周開始恢復，程度和快慢各病人差異較大。約 1/3 病人可遺留有后遺癥狀。如雙下肢或 /和雙上肢無力或肌肉萎縮、肌肉酸痛，足下垂。患肢有主觀感覺異常，如麻木、蟻走感、 針刺感和燒灼感，檢查可見四肢遠端 手套 短襪 型感覺減退或缺失。部分病人遺留有面癱，或吞咽困難、構(gòu)音障礙、嗆咳和咳痰不能。一些病人植物神經(jīng)功能障礙可見手足少汗或多汗，肢端皮膚干燥，或有大小便潴留或失禁。 慢性格林巴利綜合癥又名慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。?CIDP）。與 AIDP 相似而又有所不同。 CIDP 病程緩慢易復發(fā)，癥狀以肌無力和感覺障礙為主。肌無力癥狀常是對稱性的，主要表現(xiàn)肩、上臂和大腿無力，也可合并前臂、小腿、手和足的無力，肢體無力常較軀干無力更為常見。下肢無力常表現(xiàn)為行走蹣跚，易踩空，不能持 久站立，上下樓梯費力和起坐困難。上肢無力則表現(xiàn)應(yīng)用鑰匙開鎖、握筆、解鈕扣、梳頭有困難。肌肉大多有萎縮。有相當一部分患者臨床表現(xiàn)為急進性病情發(fā)展惡化，自四肢遠端肌肉萎縮無力進行性向近端發(fā)展，甚至累及胸背部、頸部肌群，造成全身肌肉萎縮；更有甚者，迅速導致呼吸肌萎縮，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，病人因呼吸衰竭、心力衰竭而危及生命。 格林巴利綜合癥 慢性病癥介紹 慢 性格林 巴利綜 合癥即 慢性進 行性放 射性脊 髓病(chronicProgressiveradioactivemyelopathy,CPRM) 是與放射性照射有關(guān)的隱匿 發(fā)病的脊髓病，在惡性腫瘤的放射治療中，并不少見。需與癌性脊髓病或癌轉(zhuǎn)移相鑒別。 慢性格林巴利綜合征的主要特點是： 慢性進行性或慢性復發(fā)性病程； 起病隱襲，很少有前驅(qū)因素； 病理上炎癥反應(yīng)不明顯，脫髓鞘與髓鞘再生可同時并存，雪旺細胞再生，出現(xiàn)“洋蔥頭樣”改變； 激素治療較肯定。 慢性格林巴利綜合征的病因尚不完全清楚，可能與病毒感染或自身免疫等因素有關(guān)，但尚缺乏證據(jù)。 康復中心專家認為應(yīng)該進行系統(tǒng)的康復治療。因疼痛是 GBS常見的癥狀，可能與許多因素有關(guān)，如神經(jīng)根炎、神經(jīng)炎、由于不能活動造成的肌肉 疼痛和痛覺過敏。如果疼痛主要是神經(jīng)肌肉性的，一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物是有效的。大約 70%80%的病人可以完全恢復， 5%10%患者可遺留下嚴重后遺癥，部分病人有緩解復發(fā)，不到 5%的住院病人死亡，尤其是 50 歲以上，伴有長期慢性疾病，如冠心病、慢性肺病、糖尿病者更易死亡。專家建議，發(fā)病后因植物神經(jīng)功能損害導致免疫機能低下，應(yīng)增強機體免疫功能，提高肌體抗病能力，可采用治療中心特制的中成藥，營養(yǎng)神經(jīng)，擴張微循環(huán)使受損殘余神經(jīng)得到充分的血供，興奮神經(jīng)激活麻痹和休克的神經(jīng)細胞代償損傷壞死的神經(jīng)細胞以增強神經(jīng)細胞間的傳導沖動恢復肢體功能，預(yù)防病情繼續(xù)發(fā)展。并指導患者進行被動或主動運動，配以針灸、按摩、理療等。另外專家提醒廣大患者：良好地護理，仔細觀察心肺功能，防止并發(fā)癥， GBS 可獲得完全恢復。 格林巴利綜合癥 臨床表現(xiàn) 主要病變在脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)，常累及顱神經(jīng)，有時也侵犯脊膜、脊髓和腦。為一種自身免疫性疾病。多數(shù)病人在發(fā)病前幾天至幾周有上呼吸道或胃腸胃道感染癥狀。能常亞急性起病，開始癥狀輕而局限， 35 天內(nèi)達到高峰。主要癥狀是肢體對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓，感覺異常和腦脊液中蛋白細胞分離現(xiàn)象。癱瘓常自下肢開始很快擴展到上肢和 軀干，并可累計顱神經(jīng)。癱瘓為松弛性，腱反射減弱或消失，一般呈對稱性分布，但皮膚反射很少影響，錐體炎征陰性。嚴重病例可有四肢癱瘓，肋間肌和膈肌無力，引起呼吸無力甚至呼吸麻痹。顱神經(jīng)中以面神經(jīng)最常受累，表現(xiàn)為兩側(cè)周圍性面肌癱瘓，其次為外展、動眼、舌下、副神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)等顱神經(jīng)感覺異常，如蟻走感、麻木、針刺感，以肢體遠端較為明顯，也易發(fā)生于面部?？陀^檢查感覺障礙常不明顯或輕度減退，多數(shù)病例肢體或全身性肌肉的自發(fā)性疼痛，壓痛或由牽拉而誘發(fā)疼痛。肢體的植物神經(jīng)功能障礙包括出汗、皮膚潮紅、手足腫脹及營養(yǎng)障礙。括約機 功能一般不受影響。個別病例有視神經(jīng)乳頭分離現(xiàn)像。多在病程第 3 周時蛋白含量最高，以后逐漸下降。糖和氯化物含量正常。有的患者其它表現(xiàn)都很典型而腦脊液蛋白不增高或有淋巴經(jīng)胞增多。本病可自行緩解，預(yù)后一般良好。少數(shù)時展迅速，早期顱神經(jīng)即受影響，四肢癱瘓，出現(xiàn)呼吸困難和心動過速，預(yù)后不良。 其具體表現(xiàn)為 （ 1）運動障礙：四肢和軀干肌癱是本病的最主要癥狀。一般從下肢開始