【正文】 氨基甙及喹諾酮類 呼吸道感染 首先是病毒，然后是支原體，最后是細菌，而且 G+球菌多見 , 厭氧菌和 G桿菌相對少見 ,真菌見于年老體弱、大量應用抗菌素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者， 首選 G+球菌有效的抗菌素如青霉素族、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢一代、喹諾酮類抗菌素 腹腔感染 致病菌來源于腸道內(nèi)部的正常菌群。 包括脆弱擬桿菌、狀芽孢桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌及其他腸桿菌科細菌 2022年美國外科感染協(xié)會腹腔內(nèi)感染抗生素治療指南 如何判斷何種微生物感染及抗菌素選擇 1. 根據(jù)感染部位判斷 社區(qū)獲得性 (肺炎 )感染 常見病原體 抗菌藥物選擇 青壯年 肺鏈、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒、流感嗜血桿菌， 首選青霉素、頭孢 I代、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類 老年人 肺鏈、流感嗜血桿菌、需氧 G桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 二代頭孢、 β 內(nèi)酰胺類、 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類 重癥患者 肺鏈、需氧 G桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等 ； /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； ； +氨基糖苷類 ? 社區(qū)獲得性 (肺炎 )感染： 7075%病原體為 G+球菌 如何判斷何種微生物感染及抗菌素選擇 馬忠森 吉林醫(yī)學 2022, 26, 789791 醫(yī)院獲得性感染 常見病原體 抗菌藥物選擇 輕、中癥HAP 腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺鏈、甲氧西林敏感金葡菌（ MSSA)等 第二、三代頭孢菌素、 β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 。青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 重癥 HAP 銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金葡菌（ MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一： β 內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林 β 內(nèi)酰胺類 /β 內(nèi)酰胺酶抑制劑 (替卡西林 /克拉維酸、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉、哌拉西林 /他佐巴坦）； （如亞胺培南）； （針對 MRSA)。 抗真菌藥物。 ?醫(yī)院獲得性感染（ HAP)： 住院前無感染 (肺炎 )的住院患者 ,于住院 48h 后出 現(xiàn)的肺部感染 . 如何判斷何種微生物感染及抗菌素選擇 馬忠森 吉林醫(yī)學 2022, 26, 789791 3. 根據(jù)有無原發(fā)病判斷 無原發(fā)?。号c感染部位、感染的場所的經(jīng)驗相同判斷。 原發(fā)病 常見病體 慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并感染 G桿菌，支擴合并銅綠假單胞菌感染特別常見 免疫缺陷病、 惡性腫瘤、 尿毒癥 易感染腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽假單胞菌、衣原體、支原體、 卡氏肺孢子蟲 糖尿病患者 易感染金黃色葡萄球菌而患敗血癥 骨科截肢患者 易感染鮑曼不動桿菌 可根據(jù)上述情況選擇合適的抗菌素 如何判斷何種微生物感染及抗菌素選擇 馬忠森 吉林醫(yī)學 2022, 26, 789791 呼吸科：以推廣泰能為主， 血液科 腫瘤科： 泰能 怡萬之 病原菌 所選抗菌素 青壯年患者， 無基礎病 G+球菌感染多見如肺炎鏈球菌、肺炎、支原體、肺炎衣原體，流感嗜血桿菌多見， 首選青霉素、一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類。 中老年患者， 有基礎病 常見感染菌株為流感嗜血桿菌等 G桿菌感染。肺炎鏈球菌、金葡萄等相對少見 應選用頭孢三代、半合成的廣譜青霉素、 碳青酶烯類等抗菌素 !但喹諾酮類應慎重。 如何判斷何種微生物感染及抗菌素選擇 馬忠森 吉林醫(yī)學 2022, 26, 789791 5. 用藥史 病原菌 所選抗菌素 長期大量廣譜抗菌素用藥史 易發(fā)生耐藥菌株如 G桿菌中的大腸桿菌、肺炎克伯桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、鮑曼不動桿菌、真菌的感染 頭孢 IV代、 碳青酶烯類、 頭霉素及含有酶抑制劑的頭孢派酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸鉀等，療效不佳時注意抗真菌藥及金黃色葡萄球菌的感染。 無用藥史：根據(jù)感染場所、感染部位等情況用藥。 如何判斷何種微生物感染及抗菌素選擇 馬忠森 吉林醫(yī)學 2022, 26, 789791 淺 談 抗 感 染 藥 物 ? 一 、 抗菌藥物的分類 ? 二 、 臨床常用抗生素的特點 ? 三 、 特殊人群的抗生素使用 ? 四 、 細菌的耐藥性 ? 五、抗菌藥物的不良反應 ? 六、現(xiàn)代感染性疾病變化趨勢 最小抑菌濃度 MIC （ minimum inhibitory concentration) 在特定環(huán)境下孵育 24小時，可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長的最低藥物濃度。用于定量測定體外抗菌活性。 正確的抗菌藥物治療 規(guī)范的給藥方式意味著足夠抗生素暴露 (Optimum exposure) TMIC 4050% 細菌學清除 細菌學治愈 : ?臨床治愈高 ?臨床感染的癥狀與體癥迅速消退 ?防止耐藥的傳播 敏感菌 不敏感／耐藥菌 不正確的抗菌藥物治療 不正確的治療意味著不足夠抗生素暴露 (Suboptimum exposure) TMIC 4050% 細菌學失敗 : ?臨床治愈低 ?臨床感染的癥狀與體癥逐漸消退 ?臨床治療失敗的危險性 ?增加臨床并發(fā)癥的危險 耐藥菌持續(xù)存在并繁殖 ?耐藥性的誘導和傳播 敏感菌 不敏感／耐藥菌 2022/1/4 外膜通透性降低 抗生素的滲透障礙 12% 抗生素作用靶位的改變 8% 細菌產(chǎn)生 ?內(nèi)酰胺酶 80% 細菌有能量依賴性的主動外排泵 抗菌藥物為底物（多重耐藥） 細 菌對 ?內(nèi)酰胺類抗生素的主要耐藥機理 亞太地區(qū)細菌耐藥性研討會，新加坡， 1995年 12月 13~15日 耐藥菌－什么是 ESBLs？ ● 由普通 ?內(nèi)酰胺酶 TEM1,TEM2,SHV1突變而來， 對三代頭孢菌素及氨曲南耐藥 ● 質(zhì)粒介導的 ESBL已近百種 ● 耐藥譜寬，耐藥程度重，傳播范圍廣 耐藥菌－什么是 AmpC酶？ ? AmpC酶 — 革蘭氏陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導，由 AmpC基因編碼產(chǎn)生的頭孢菌素酶， BushI型酶 代表酶 ? 產(chǎn)生機制 — ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)定去阻遏作用， ampC基因可自由表達，將持續(xù)高產(chǎn) AmpC酶 ? 類型 — 誘導型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型 易產(chǎn) AmpC酶的細菌 ? 腸桿菌屬 (陰溝腸桿菌 ) (產(chǎn)氣腸桿菌 ) ? 弗勞地枸櫞酸桿菌屬 ? 粘質(zhì)沙雷菌 ? 綠膿桿菌 ? 變形桿菌 ? 摩根摩根菌 ? 普羅威登斯菌 易產(chǎn) ESBL的細菌 ? 大腸桿菌 ? 肺炎克雷伯菌 ? 產(chǎn)酸克雷伯菌 ? 其他腸桿菌科菌 易產(chǎn) AmpC酶與 ESBL的細菌 如何區(qū)分 ES