【正文】 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置 方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室予以解決。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證。 科室開展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，經(jīng)分 管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門集中辦理。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》 (進(jìn)口 )，購(gòu)買前必須索取上述證件。 醫(yī)療器械科需有專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。 一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人 保管。 各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。 各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科和醫(yī)療器械科及時(shí)處理。各科室使用后按感染性 /損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。使用后按感染性 /損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。對(duì)醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染囊饈叮 莆帳治郎 叮 Ｖは詞鐘朧窒 拘 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對(duì)各科室配備流動(dòng)水、洗手液 /肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。 外科手衛(wèi)生設(shè)施配 置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。 手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩帶假指甲及戒指等飾物。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無菌。 各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。 無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得 面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好，并注明打開時(shí)間，超過 24小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理。 使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過 2小時(shí)后不得使用。 為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。 接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細(xì)菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。 十二、生物安全管理制度 微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國(guó)家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。 實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防護(hù)用品，作好安全防護(hù)工作。 醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護(hù)及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 十三、醫(yī)療廢物管理制度 認(rèn)真貫徹、實(shí)施國(guó)務(wù)院《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l理》及衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物、廢水的管理。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。 盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的 3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。 銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。 感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。 病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使 用后必須用 1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可回收再利用。 1醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。 1對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并配備必要的防護(hù)用品，定期健康檢查。 十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。 診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍裙。 使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。 高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細(xì)菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。 附 1：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下處理措施： 用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如 75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與 24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白， 同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施 洗手及手衛(wèi)生：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后（接觸病人前后）可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)。 病人血液、體液有可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡、口罩，并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、粘膜和衣服的污染。 污染的床單及時(shí)處理，防止接觸病人的皮膚與粘膜，以防污染衣物及微生物傳播。 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。 十五、重點(diǎn)部門及重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制 重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制： （一）感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制： 按照衛(wèi)生部有關(guān)要求，將呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并納入醫(yī)療救治體系。 嚴(yán)格遵循隔離預(yù)防基本原則和技術(shù)規(guī)范，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，建立并落實(shí)感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。從事傳染病預(yù)檢 分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。 對(duì)確診或者疑似病人，應(yīng)當(dāng)依法采取隔離或者控制傳播措施，并按規(guī)定采取相應(yīng)的消毒措施，對(duì)陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察和其他必要的預(yù)防措施。 感染性疾病門診： (1)設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi) 室、呼吸道 (發(fā)熱 )和腸道等疾病患者的候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房 (或藥柜 )、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等。醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，必要時(shí)戴手套。 (4)根據(jù)病原體傳播途徑 ,采取相應(yīng)的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。 (2)內(nèi)部嚴(yán)格 “三區(qū) ”、 “兩通道 ”，不同區(qū)域之間必設(shè)緩沖間，且應(yīng)標(biāo)識(shí)明確。 (4)隔離病房門口 掛隔離標(biāo)志，入口應(yīng)設(shè)緩沖間，病室內(nèi)應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間。 (5)每一病房設(shè)專用隔離衣、體溫計(jì)、聽診器、抹布等，病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)立即清洗消毒，出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接、登記等工作。 （二）門、急診醫(yī)院感染預(yù)防與控制： 急診科、兒科門診與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口。 建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應(yīng)指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。 使用中消毒液必須保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對(duì)各類無菌物品的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，符合要求。 各診室應(yīng)配置適合的流 動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，操作前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒。 （三）普通病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制： 制定本科室醫(yī)院感染管理制度并組織實(shí)施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，醫(yī)院感染漏報(bào)率 ≤20%，一類切口手術(shù)部位感染率 ≤%，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。 病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，地面每日濕式清掃 2次，遇污染時(shí)及時(shí)消毒處理。 病床每天濕式清掃一次，一床一巾，床頭柜、桌椅等物體表面每天濕抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。 抹布、拖把等清潔用品分室使用，拖把標(biāo)志明顯，分別清洗消毒，定點(diǎn)懸掛放置，不得交叉使用。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接登記等工作。無菌物品與非無菌物品分開、定位放置。 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄 (如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次 )；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌槽中的滅菌物品 (棉球、紗布等 )一經(jīng)打開，應(yīng)注明開啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過 24小時(shí)，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每 48小時(shí)更換。提倡使用小包裝。 凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格按隔離類別進(jìn)行操作，用后污染敷料密閉運(yùn)送焚燒，所用器械單獨(dú)高水平消毒后再清洗、消毒、滅菌。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。 1堅(jiān)持每日對(duì)空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。 (2)布局合理，嚴(yán)格劃分 “三區(qū) ”，標(biāo)志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。 (3)刷手間應(yīng)臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。 (4)分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于 16平方米，室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。 (6)凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。 (7)新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。 (2)母嬰一方有感染性疾病時(shí)， 均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。 (3)患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫停與嬰兒接觸，遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。 (5)嬰兒沐浴室的溫度應(yīng)保持在 25℃ 左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔 、消毒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 (3)病房入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、更 衣、換鞋、戴口罩帽子。 (4)新生兒每日流動(dòng)水洗澡一次，所用撲粉、油膏、淋浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟、清潔或消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥。 (6)配奶器具必須保持清潔，配乳時(shí)應(yīng)實(shí)施無菌操作，哺乳用具一嬰一用一消毒。 (8)傳染病或疑似傳染病患兒應(yīng)安置在隔離病房，采取相應(yīng)隔離措施，隔離標(biāo)記明確，所用物品單獨(dú)處置，出院后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理，必須配備非手觸式流動(dòng)水洗手、速干手消毒劑。配備空氣凈化裝置，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，通風(fēng)和采光良好。診療護(hù)理活動(dòng)采取相應(yīng)的消毒隔離措施，控制交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生。 加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。每個(gè)床單位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。 不設(shè)陪客。特殊情況下，家屬和非工作人員進(jìn)入時(shí)要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。布局合理，內(nèi)設(shè)普通病人血液透 析間、隔離病人血液透析間和手術(shù)間、治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室，各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理。傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施；急診病人應(yīng)專機(jī)透析。 建立健全消毒隔離和質(zhì) 量控制制度。 嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，不得重復(fù)使用。 工作人員定期接受體驗(yàn)，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，必要時(shí)注射乙肝疫苗。 （八）手術(shù)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制： 手術(shù)室人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。功能分區(qū)應(yīng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲(chǔ)存區(qū)；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。 手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張 手術(shù)臺(tái)；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。洗手刷 /海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌 ,戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒； (2)手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好； (3)手術(shù)室用房的墻面、地面和各物體表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為