【正文】 （八）手術室的醫(yī)院感染預防與控制： 手術室人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術部醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行相關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。 (4)新生兒每日流動水洗澡一次，所用撲粉、油膏、淋浴液、浴巾、治療用品等，應一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟、清潔或消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥。 (7)新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。 凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。 病床每天濕式清掃一次，一床一巾，床頭柜、桌椅等物體表面每天濕抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。 （二）門、急診醫(yī)院感染預防與控制： 急診科、兒科門診與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。 感染性疾病門診： (1)設置獨立的掛號收費 室、呼吸道 (發(fā)熱 )和腸道等疾病患者的候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房 (或藥柜 )、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等。 標準預防的措施 洗手及手衛(wèi)生：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后（接觸病人前后）可能污染環(huán)境或傳染其他人時。 十四、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 醫(yī)務人員從事診療、護理工作應當遵照標準預防原則，做好自我防護。嚴禁與生活垃圾混放。 使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2小時后不得使用。使用固體肥皂時，應當保持干燥。 醫(yī)療器械科需有專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。 七、消毒隔離制度 醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。 應用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。 進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用 1000mg/L 含氯消毒劑進行擦拭。 藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告， 每月對使用量位于前 10 位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。 ?? ????檢驗科臨床微生物室檢驗人員發(fā)現(xiàn)臨床標本中某種細菌的檢出率增高或在某個病房標本中短期內(nèi)集中檢出某種細菌時，必須及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。 經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生 5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡或?qū)е?3人以上人身損害后果者 )醫(yī)院應于 12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預防控制機構。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理管的督查。 (3)負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。 (5)參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 (3)對發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應及時了解病情轉(zhuǎn)歸、有無流行趨勢，并督促床位醫(yī)師及時填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報告卡》。 (4)負責監(jiān)督本科室合理用藥，合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分級分線使用抗菌藥物，使用率力爭控制在 50%以下。 (2)管理全院各科室的消毒滅菌與隔離工作，檢查、督促各項預防和控制醫(yī)院感染措施落實情況；提供有關業(yè)務指導和 技術咨詢。 (5)不斷學習國內(nèi)外先進經(jīng)驗，努力提高各級醫(yī)院感染管理人員的業(yè)務知識和管理水平。 (3)負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測 (包括前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測和目標性監(jiān)測 )，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，提供指導。為此，我們根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》（以下簡稱辦法），《安徽省實施 醫(yī)院感染管理辦法細則》（以下簡稱細則）等規(guī)范性文件，結(jié)合我院的工作實際，重新整理編寫了《石臺縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編》， 同時廢棄以前與院感管理制度相違制度。 獨立的醫(yī)院感染管理辦公室：由經(jīng)專業(yè)培訓的醫(yī)療、護理、微生物檢驗、管理等專業(yè)人員組成。 (6)參與藥事委員會關于抗菌藥物臨床應用的管理工作。 醫(yī)院感染管理辦公室專職醫(yī)師職責： (1)在科室負責人的領導下，做好醫(yī)院感染管理的各項工作，按期完成臨時性交辦的有關任務。 (7)每季度按時將各項監(jiān)測資料進行匯總、分析。 科室主任在醫(yī)院感染管理工作中職責： (1)全面負責本科室醫(yī)院感染管理預防與控制工作。 1兼職監(jiān)控護師職責： (1)在護士長的領導和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務指導下 ,做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。 (2)負責組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓。 (2)開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)、分析，并將資料及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告，定期向全院公布。 對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓，系統(tǒng)掌握有關基礎理論和基本措施。 醫(yī)院感染管理辦公室必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為： (1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。 ?????? 組織調(diào)查組、檢驗組、控制組分頭開展工作。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。 六、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度 定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床使用。 各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每月監(jiān)測一次。 ICU、感染疾病科等重點部門應安裝非手觸式開關的洗手設備，配備速干手消毒劑。 醫(yī)院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理辦公室，以采取相應處理措施。 ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關部門在診療過程中，應使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。對污染敷料應放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。 臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。 認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品 (器械 )、針頭、刀片等銳器。 銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。 (5)保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強診 室通風，每天 2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。 一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，不得重復使用。 (四 )治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染預防與控制： 各室布局合理，清潔區(qū) 、污染區(qū)分區(qū)明確。 1嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。 （六） ICU的醫(yī)院感染預防與控制：在普通病房醫(yī)院感染管理基礎上達到以下要求 : 獨立設置，位置適宜，布局流程合理，內(nèi)設治療室（區(qū)）、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)和污物處理區(qū)。 （七）血液透析室的醫(yī)院感染預防與控制：在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求： 設置在清潔、安靜的區(qū)域，配備空氣消毒設施。 手術室環(huán)境的衛(wèi)生學管理應達到以下基本要求： (1)配備流動水等洗手設施，嚴格手衛(wèi)生管理。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；按規(guī)定對透析液制備過程和進出透析機的透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測；定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄，備查。 工作人員進入 ICU在穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。 (7)嚴格探視陪住制度，控制探視人數(shù)，探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。配備流動水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。 碘酒、酒精應密閉保存，每周更換 2次 (每周二、五 )，更換時容器必須同時滅菌。 在醫(yī)院感染管理辦公室的指導下，開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測 ，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達 100%。并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施。 制定預檢處和感染性疾病門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責，明確規(guī)定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。 如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。 禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。 廢棄 的微生物標本等各種實驗室廢棄物應及時在實驗室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。無菌物品應有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定期檢查。 1醫(yī)院感染管理辦公室定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進行監(jiān)督檢查。 九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關部門統(tǒng)一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。對傳染病人污染的衣物要有明顯標記，洗衣房清洗應先消毒后清洗。供應室對下排式壓力蒸汽滅菌器每包進行化學監(jiān)測，每鍋進行工藝監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測一次；紫外線燈管每半年進行一次照射強度監(jiān)測（每年 4月、 10月份）；要求監(jiān)測資料登記齊全。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作 (如吸痰或霧化治療等 )時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。（醫(yī)院感染管理辦公室，醫(yī)務科，護理部） ?? ????在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問題如設備、藥劑、消毒藥械等問題相關科室要認真配合，積極解決。 附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案 一、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行和暴發(fā)流行前的聚集性流行（ 3～ 5例）。 摸索目標性監(jiān)測方法，將有關資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價 ，提出改進措施。定期接受醫(yī)院感染管理辦公室的監(jiān)督檢查。 (3)檢查落實護理人員參加嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，加強消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。 1醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中職責： (1)貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 (3)從預防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務人員做好診療操作和護理操作，加強一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物正確處置及職工衛(wèi)生防護等工作。 (5)積極配合市細菌耐藥性監(jiān)控中心開展常規(guī)的細菌耐藥性監(jiān)測工作。 (5)負責《醫(yī) 院感染監(jiān)控簡訊》組稿和編輯中的具體工作。 醫(yī)院感染管理辦公室主任職責： (1)在分管院長和醫(yī)院感染管理委員會主任領導下 ,負責本部門的業(yè)務和行政領導工作。 (5)研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)、出現(xiàn)傳染病或者 特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。石臺縣人民醫(yī)院 醫(yī)院感染管理制度匯編 (內(nèi)部資料 ) 石臺縣人民醫(yī)院感染管理委員會 石臺縣人民醫(yī)院感染管理辦公室編 前 言 醫(yī)院感染的發(fā)生與否直接影響醫(yī)療、護理質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全和身心健康。 (4)研究并確定本院醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。 (4)協(xié)調(diào)全院各科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和有關咨詢。 (4)參與對醫(yī)院職工進行微生物學方面的教育，提供有關咨詢和技術指導。指導本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導護士抗菌藥物的正確配制。 (5)負責對本科室病人、護工進行醫(yī)院感染知識的教育和宣傳工作。 (2)負責組織全院護理人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓。按照國家有關規(guī)定進行采購索證、進貨時質(zhì)量驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。 每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應低于 20%。 (6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。（醫(yī)院感染辦公室，護理部，醫(yī)務科） ?????? 暴發(fā)流行控制后，及時總結(jié)并報告主管院長或院長，并對暴發(fā)流行中暴露出來問題進行整改，必要時對相關操作規(guī)程和制度進行修改，避免類似事件的發(fā)生。 實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。 對消毒、 滅菌物品應進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出 致病性微生物?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測一次。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。使用后按感染性 /損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。 各類物品必須