【正文】 定機器來延長交換時間尚待進一步的研究。表6CAPD患者腹腔內(nèi)使用抗生素的推薦劑量。慶大霉素 mg/kgLD 8， MD 4妥布霉素 mg/kgLD 8， MD 4頭孢菌素類頭孢唑啉15 mg/kgLD 500， MD 125頭孢噻酚15 mg/kgLD 500， MD 125頭孢他定1000–1500 mgLD 500， MD 125阿洛西林NDLD 250， MD 125苯唑西林NDMD 125阿莫西林NDLD 250–500, MD 50環(huán)丙沙星NDLD 50， MD 25其他類氨曲南NDLD 1000，MD 250抗真菌藥氨芐西林/舒巴坦2g q12hLD 1000，MD 100Pai 25 mg/L 隔袋一次aa聯(lián)合靜脈給藥每次500mg，每日兩次。表7 APD間斷用抗生素劑量藥物IP劑量萬古霉素IP負(fù)荷劑量30mg/kg，長期留置，重復(fù)劑量15mg/kg長期留置每3到5天。妥布霉素，長期留置，長期留置。 頭孢吡肟IP每天1g加于一次置換中。第四部分:腹膜炎的后續(xù)治療l無尿（尿量1OOmL)CAPD患者抗生素劑量顯示在表6。雖然高轉(zhuǎn)運和高透析清除的患者排泄一些抗生素的速度較快，如何在這種 患者中進行劑量調(diào)整還不清楚，但臨床醫(yī)生應(yīng)選擇使用更大的劑量。從CAPD資料推斷出的APD治療劑量明顯不足，理由有兩個:首先，間斷給藥到任何一次交換中（除白天長 時間留腹外）時吸收入全身血循環(huán)的劑量不足，不過這可通過一個白天至少6小時的留腹透析而避免。這將導(dǎo)致透析液的藥物濃度下降，血藥濃度下降，24小時內(nèi)透析液的藥物濃度低于敏感菌的MlC的時間延長。在初次治療48小時內(nèi)，大多數(shù)患者的PD相關(guān)性腹膜炎臨床癥狀將出現(xiàn)相當(dāng)大的改善。如果48小時后沒有改善，要再做細(xì)胞計數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)。難治性腹膜炎l合適的抗生素治療5天腹膜炎不改善時可診斷為難治性腹膜炎（見表8的名詞解釋）難治性腹膜炎時拔管提示可防止合并癥和死亡率，并利于保留腹膜以備將 來的腹膜透析(表9)。治療腹膜炎的首要目的應(yīng)是實施最佳治療和保護腹膜，而不是挽救導(dǎo) 管。腹膜炎引起的死亡定義是患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹 膜炎發(fā)生兩周之內(nèi)死亡。表8 腹膜炎術(shù)語再發(fā)上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同。重現(xiàn)上一次發(fā)作痊愈后四周之后再次發(fā)作，致病菌相同。導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎腹膜炎與出口或?qū)Ч芨腥就瑫r發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性。表9 透析相關(guān)腹膜感染導(dǎo)管移除的指征難治性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎難治性出口處或隧道感染真菌性腹膜炎以下致病菌感染如果治療無效應(yīng)考慮拔管：分枝桿菌腹膜炎多種腸源性微生物 凝固酶陰性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接觸污染引起。這時推薦更換腹透管(證據(jù))（99，158160）。大多數(shù)發(fā)生表皮葡 萄球菌腹膜炎的患者疼痛輕微，能在門診治療。PD中心應(yīng)詢問實驗室基于MlC的耐藥定義。盡量避免藥物劑量不足導(dǎo)致的腹膜炎復(fù)發(fā)。理想狀態(tài)下，腹透流出液的重復(fù)細(xì)胞計數(shù)和培養(yǎng)將指導(dǎo)治療，兩周的治療通常足夠了，應(yīng)回顧患者的操作技術(shù)以防止再發(fā)。一旦抗生素治療使透析流出液清亮，就可在抗生素治療下更換腹膜透析管。 鏈球菌和腸球菌腹膜炎較為嚴(yán)重，最好是經(jīng)腹腔給氨芐西林治療（意見）（161）。 在PD患者中，(VREF)己經(jīng)有報道，但不常見。鏈球菌和腸球菌性腹膜炎通常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹痛。可與氨基糖甙類（2Omg/L lP qd）合用治療腸球菌腹膜炎。因為腸球菌來自于胃腸道可能大，要考慮腹腔內(nèi)疾病，但是接觸 污染也是可能的。鏈球菌和腸球菌性腹膜炎也可能來自于外出口和隧道感染，要仔細(xì)檢查外出口和隧道。如果VRE對氨芐西林敏感，那就選擇氨芐西林治療腸球菌腹 膜炎。奎奴普丁/。對于VREF腹膜炎是否需要拔除導(dǎo)管并不是很清楚，但有一點是肯定 的，即若腹膜炎不能很快恢復(fù)就應(yīng)該拔管。 金葡菌導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，它可能源于接觸污染，但也常源于透析管感染。如果致病菌是金葡菌，要仔細(xì)檢查外出口和隧道，因為金葡菌常常通過導(dǎo)管侵入，雖然接觸污染是另一種來源。PD停止一段時間后（通常至少兩周，意見）可嘗試再次開始PD。這樣的感染更難治愈。在結(jié)核流行的地方，要盡量避免用利福平治療金葡菌腹膜炎，以備將來可能用于抗結(jié)核治療。對一個體重 5060k的患者經(jīng)典方案是每5天1g IP（意見）。給藥間隔是基于殘腎功能考慮的，一旦波谷血藥濃度到l5ug/ml，就 應(yīng)該重復(fù)給藥了。來自于兒童的資料證實這種方法對于CAPD和APD是有效的。不幸的是，透析患者中首次感染就是耐萬古霉素的金葡菌已有報道。當(dāng)發(fā)生了耐萬古霉素金葡菌腹膜炎時，應(yīng)使用linezolid，達托霉素或奎奴普丁/達福普汀。 如果一個中心培養(yǎng)陰性的腹膜炎超過20%，那就應(yīng)該檢查和改善培養(yǎng)的方法（意見）（166）。要詢問患者關(guān)于抗生素使用情況，這可能是培養(yǎng)陰性的原因。如果重復(fù)細(xì)胞計數(shù)顯示感染沒有恢復(fù)，應(yīng)該用特殊培養(yǎng)技術(shù)來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌，這包括脂質(zhì)依賴的酵母菌，分支桿菌，軍團菌，生 長緩慢的細(xì)菌，彎曲桿菌，真菌，腺原體，支原體和腸道病毒。如果患者的臨床癥狀改善，可繼續(xù)使用初始治療，但工作組不建議持續(xù)使用氨基糖甙類藥物治療培養(yǎng)陰性腹膜炎，因為這通常不必要。另一方面，如果五天后出現(xiàn)臨床癥狀改善不明顯，強調(diào)拔管。 綠膿桿菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常與導(dǎo)管感染相關(guān)，需要拔管。綠膿桿菌腹膜炎通常比較嚴(yán)重，常和導(dǎo)管感染相關(guān)。當(dāng)患者血透時，抗生素治療要持續(xù)兩周。在這種情況下，為治愈綠膿桿菌腹膜炎應(yīng)使用兩種作用機制不同的抗生素。另外的藥物包括頭孢他定，頭孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。哌拉西林不能和氨基糖 甙類藥物一起加到透析液中。在這種情況下?lián)艹椭匦轮霉芸赏瑫r進行。常常可能發(fā)生永久的腹膜損害。 致病菌是單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能源于接觸污染、外出口感染或便秘或結(jié)腸炎時的透壁移生（證據(jù)）（6，168172）。頭孢菌素，頭孢他定或頭孢吡肟的選用是基 于體外藥敏試驗。這可能解釋為什么即使致病菌對使用的抗生素敏感也有較高的治 療失敗率（171）。單一的革蘭氏陰性菌腹膜炎可能是由于接觸污染，外出口 感染或是腸源性，比如便秘，結(jié)腸炎或透壁移生。Stenotrophomonas菌引起的腹膜炎雖然并不常見，但需要特別注意，因為它僅對少數(shù)抗生素敏感（168，173）。如果患者的臨床癥狀改善，推薦療程三到四周，應(yīng)選用兩種藥敏抗生素聯(lián)合治療（根據(jù)藥 敏結(jié)果選擇抗生素）。多種微生物引起的腹膜炎ll多種腸道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，比如像壞疽性膽囊炎，腸缺血，闌尾炎或憩室疾病。然 而，有時可試用抗生素而不拔管。由多種革蘭氏陽性菌引起的腹膜炎比由多種腸道細(xì)菌引起的腹膜炎要更常見，預(yù)后較好。由于污染引起的多種微生物腹膜炎通常用抗生素治療能恢復(fù)而不用拔管，除非導(dǎo)管是感染的來源真菌性腹膜炎l我們并不鼓勵延長抗真菌藥的應(yīng)用以確定療效和試圖清除真菌。一些證據(jù)顯示迅速 拔管會降低患者死亡的風(fēng)險?？ú捶覂簦荡旎?vorionazole可用于替換兩性霉素B，但要在確定菌種和MlC值的基礎(chǔ)上。如果培養(yǎng)結(jié)果是絲狀真菌，可用voriconazole替換兩性霉素B，并且還能單獨用于治療假絲酵母菌屬腹膜炎(同時拔除導(dǎo)管)（證據(jù))。已經(jīng)有咪唑類抗真菌藥耐藥菌株出現(xiàn)，因此藥敏結(jié)果是非常重要的。一些地區(qū)己經(jīng)不銷售口服的氟胞嘧啶(例如加拿大)，這將影響局部地區(qū)的治療 方案。 分支桿菌造成的腹膜炎并不常見，但是很難診斷。治療上要求多種藥物聯(lián)用(證據(jù))（62，89，181188）。分支桿菌腹膜炎的發(fā)病率在亞洲比其它地方高。細(xì)胞計數(shù)不能用于辨別分支桿菌腹膜炎和其他形式的腹膜炎。腹膜流出液涂片要做抗酸染 色檢查，但是通常是陰性。也可用特殊的診斷方法，即把大量流出液離心后懸浮 (5010OmL)，再將其接種到固體培養(yǎng)基(比如Lowenstein Jensen瓊脂)和液體培養(yǎng)基(Septichek，BACTEC；Becton Dickinson等等)中。對于疑似分支桿菌腹膜炎的病例，必須反復(fù)行顯微鏡涂片檢查和透析引流培養(yǎng)，甚至 應(yīng)該經(jīng)剖腹手術(shù)或腹腔鏡取網(wǎng)膜或腹膜活檢來確診。應(yīng)避免長期使用鏈霉素，因為即使減量使用也可能造成耳毒性，同樣也不推薦用乙胺 丁醇，因為在終末期腎病患者有增加視神經(jīng)炎的風(fēng)險。最近的研究顯示利福平在透析液中的藥物濃度非 常低，這是由于它是大分子量物質(zhì)，蛋白結(jié)合能力高和脂溶性好，因此，利福平用于治療結(jié)核分支桿菌腹膜炎需要經(jīng)由腹腔途徑。使用維生素B6（50100mg/天)可減少異煙肼造成的神經(jīng)毒性。導(dǎo)管的拔除仍舊是一個有爭議的問題。特別是在早期診斷和快速開始合適治療的患者中，長期行CAPD是可能的。 工作組認(rèn)為腹膜炎的治療最少需要兩周，對干嚴(yán)重的感染，推薦治療三周(意見)。在初始抗生素治療后，臨床癥狀的改善應(yīng)該出現(xiàn)在第一個72個小時。當(dāng)患者存在凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎和培養(yǎng)陰性腹膜炎時，流出液清亮后抗生素治療至少一周，總療程不少于14天。對于金葡菌，革蘭氏陰性菌和腸球菌引起的腹膜炎通常比革蘭氏陽性要嚴(yán)重，建議療程三周(撥除或不拔除導(dǎo) 管)。 工作組推薦對于復(fù)發(fā)性腹膜炎，難治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和難治的導(dǎo)管感染應(yīng)拔除導(dǎo)管。工作組感到腹膜炎時拔管不夠多。對于難治性外出口感染，及時更換腹膜透析管可預(yù)防腹膜炎，這比等患者有了更嚴(yán)重的感染再處理 更好。對于難治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，同時換新管是不可能的。經(jīng)驗上，推薦兩者之間的時間至少為23 周（意見）。遺憾的是，我們很 難預(yù)測患者是否會發(fā)生腹腔粘連。盡管已有一些藥代動 力學(xué)的資料，但我們?nèi)孕枰M行隨機臨床試驗，通過長期隨訪來比較CAPD和APD間斷和持續(xù)頭孢菌素給藥的療效。這樣的研究要求多中心的大量的病例數(shù)以評估預(yù)后的不同。隨訪應(yīng)足夠長以評估腹 膜炎的重現(xiàn)，即腹膜炎是因相同的致病菌引起，在上次治愈四周以上發(fā)生。許多抗生素的穩(wěn)定性資料已經(jīng)陳舊，需要拉長實驗周期重新研究，并努力搞清楚預(yù)先加抗生素的方法是否合理。而在透析相關(guān)性腹膜炎這方面研究是很少的。比較迅速拔管和延遲拔管的隨機試驗是有幫助的，也要做更換腹膜透析管安全間期的試驗。我們需要了解更多信息來減少的腹膜炎危險因素。傳 統(tǒng)的透析液會抑制腹膜的免疫功能，使患者的抗感染能力下降，需要研究具有更好生物相容性的新型透析液對腹膜炎風(fēng)險的影響，另外還應(yīng)研究導(dǎo)管管理方法，特別是適合預(yù)防和治療外出口及隧道感染的方法。應(yīng)該做一個隨機雙盲的多中心的試驗比較對外出口護理，用抗生素乳膏和抗菌溶液效果的不同，需要研究預(yù)防性使用慶大霉素乳膏的有效性，特別對于革 蘭氏陰性腹膜炎的可能效果。要對PD患者出現(xiàn)的抗生素耐藥性做進一步研究，早期的資料建議由患者自行在家使用抗生素，并不清楚這和耐藥的發(fā)生及療效之間有什么聯(lián)系，需要進一步的研究去闡明這個問題，應(yīng)開展大的多中心研究比較頭孢菌素和萬古霉素治療PD相關(guān)性腹膜炎時發(fā)生萬古霉素耐藥致病菌的影響。審稿人和編輯所要尋找的信息包括在表10。復(fù)發(fā)性腹膜炎、難治性腹膜炎和基本治愈等術(shù)語應(yīng)具有一致的 內(nèi)涵。腹膜炎的結(jié)局權(quán)威計算需要評估愈后的患者人數(shù)詳細(xì)的抗菌素運用描述包括因子，劑量，應(yīng)用次數(shù)，間隔期，相伴的血清和透析液水平（尤其是峰值，谷值和平均值及其他）160