【正文】 直接蔓延至胸膜腔?；颊呖捎邪l(fā)熱，多位午后潮熱，倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等結(jié)核中毒癥狀。X線胸片可呈肋膈角消失或外高內(nèi)低影是因?yàn)闈B出性胸膜炎出現(xiàn)胸腔積液所致。下列哪項(xiàng)是最重要的 【本題1分】【答疑編號(hào)21624】 【正確答案】 E ，肺內(nèi)無病變 ，肺不能復(fù)張 ，肺有纖維變性 【本題1分】【答疑編號(hào)21625】 【正確答案】 A 【本題1分】【答疑編號(hào)21626】 【正確答案】 C 【答案解析】急性膿胸的病程超過3個(gè)月，即形成慢性膿胸?？捎啥喾N原因引起，如結(jié)核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術(shù)后感染等。膿液可從支氣管咳出，嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管，可使患者窒息而死。 ，肺完全膨脹 【本題1分】【答疑編號(hào)21633】 【正確答案】 B二、A2題型，胸腔積液檢查：，蛋白27g／L，李凡他試驗(yàn)陽性，RBC 2109／L，WBC 610106／L，細(xì)菌陰性，積液的性質(zhì)應(yīng)首先考慮為 【本題1分】【答疑編號(hào)20436】 【正確答案】 C ，l8歲，兩周前受寒后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，左胸疼痛，近4天來活動(dòng)后氣短。因肺大皰3個(gè)月前行右肺上、中葉切除，3天來發(fā)熱39℃，白細(xì)胞19 109／L，胸片右上肺野可見液平面，胸穿抽出黃白色黏稠液體，伴臭味。，52歲，因咳嗽、胸悶、氣短1周收入院。胸液常規(guī)示蛋白含量35g／L，WBC 850109／L，N20％，L 80％，細(xì)胞學(xué)見大量淋巴細(xì)胞。最可能的診斷是 【本題1分】【答疑編號(hào)21634】 【正確答案】 C ，20歲，3天前患感冒后發(fā)熱38℃未退，左側(cè)胸部刺痛。紅細(xì)胞沉降率增快。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。pH ～。蛋白定量30g/L 以上，如大于50g/L，更支持結(jié)核性胸膜炎的診斷。：中等量以上積液必須抽液，以減輕毒血癥癥狀，促進(jìn)胸液吸收，減輕和防止纖維蛋白沉著、胸膜肥厚而影響肺功能。：糖皮質(zhì)激素可以減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，但也有一定的不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。停藥過快易出現(xiàn)”反跳現(xiàn)象.一般療程4～6周。，細(xì)胞數(shù)500106／L，李凡他試驗(yàn)(+)。，咳嗽。無咯血，胸透左胸腔中等量積液，胸腔積液為血性，為滲出液，為進(jìn)一步確診首先作下列哪項(xiàng)檢查 【本題1分】【答疑編號(hào)21640】 【正確答案】 E ，ll歲，發(fā)熱，胸痛，咳嗽約2周，近5天有呼吸困難。閉式胸腔引流：若膿液稠厚不易抽搐，或經(jīng)過治療膿量不見加減少，病人癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)大量氣體，懷疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸，均宜及早施行胸膜腔閉式引流。寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳膿痰3天，體溫40℃，X線胸片示右肺下葉大片致密影，右胸腔積液，體格檢查中不應(yīng)該有的體征是 【本題1分】【答疑編號(hào)21643】 【正確答案】 D ，7歲，患肺炎5天后，出現(xiàn)呼吸急促、胸悶等癥狀，體檢：息側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，胸片示積液征，下列哪項(xiàng)是不正確的 【本題1分】【答疑編號(hào)21645】 【正確答案】 A三、A3/A4題型，左胸悶氣短兩個(gè)月，胸痛20多天，夜間重。右肺叩診實(shí)音，呼吸音消失 【本題1分】(1).診斷可能是 ，阻塞性肺炎 【答疑編號(hào)20445】 【正確答案】 C(2).選用下列哪種藥物治療方案 +利福平+乙胺丁醇+乙胺丁醇+鏈霉素+潑尼松 +丁胺卡那 +免疫療法 【答疑編號(hào)20446】 【正確答案】 B 【答案解析】結(jié)核性胸膜炎如有急性滲出、癥狀明顯、積液量多，可在有效化療和抽液的同時(shí)使用強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。胸膜反應(yīng)是胸膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，胸膜反應(yīng)可明顯減少。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。必要時(shí)皮下注射1∶~,防止休克。是常見的胸部疾病之一，急性膿胸：患者體溫高，呈弛張熱。胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。小量積液時(shí)肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時(shí)，要注意對(duì)比臥位胸片兩側(cè)的密度，積液的一側(cè)密度普遍增高，還可以采用患側(cè)在下的側(cè)臥水平投照，少量積液能顯示于患側(cè)胸腔外側(cè)壁，在肋骨內(nèi)緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。所以此題考慮為急性膿胸。(3).采取哪項(xiàng)措施緩解的病人呼吸困難 【答疑編號(hào)21653】 【正確答案】 D四、B1題型 ，靜置不凝固 【本題1分】(1).結(jié)核性滲出性胸膜炎的胸液應(yīng)為【答疑編號(hào)20449】 【正確答案】 A(2).心衰、肝硬化、腎病綜合征所致漏出液為 【答疑編號(hào)20450】 【正確答案】 E 【答案解析】漏出液清澈透明，靜置不凝固，比重＜。膿汁稀薄 【本題1分】(1).應(yīng)行穿刺治療【答疑編號(hào)20488】 【正確答案】 A(2).可行纖維板剝除術(shù)【答疑編號(hào)20489】 【正確答案】 B 【答案解析】治療慢性膿胸的治療原則有三：①改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；②消滅致病原因和膿腔；③盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。各有其適應(yīng)證，有時(shí)又要綜合應(yīng)用。有些病人經(jīng)過改進(jìn)引流后獲得痊愈；或減輕中毒癥狀，使膿腔逐漸縮小，為以后進(jìn)行必要的根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。，是治療慢性膿胸的主要原則之一 纖維板剝除術(shù)：適用于肺內(nèi)無病變，剝離后肺能夠膨脹的病例。適用于病程長、肺組織有纖維化、肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶或存在有支氣管胸膜瘺者。對(duì)于這類病人，只有用胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)：主要用于不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的慢性膿胸（包括結(jié)核性膿胸和有支氣管胸膜瘺的病人）。由于慢性膿胸病人的肺和縱隔均已固定，胸壁軟化后不致有引起反常呼吸的危險(xiǎn)，所以在膿腔上、下徑不超過7條肋骨，臟層膿腔壁不超過鎖骨中線，病人一般情況較佳時(shí)，可一次完成手術(shù)；否則宜分期手術(shù)。適用于病程不長、肺內(nèi)無病變、能復(fù)張的慢性膿胸病例。術(shù)畢在前胸第2肋間及側(cè)后第6～7肋間各放置引流管，按負(fù)壓吸引使肺擴(kuò)張。滲出液最常見于結(jié)核病，也可因惡性腫瘤或其他原因產(chǎn)生。主要治療原則是對(duì)因治療，抽胸水以及抗炎、抗癆治療。一、舒適的改變：胸痛[相關(guān)因素]胸膜炎所致。體查：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿，語顫減弱或消失，心界叩不出，氣管、縱隔向健側(cè)移位，；叩診：積液區(qū)呼吸音減弱或消失。病人能識(shí)別胸痛的誘因并能避免。了解病人對(duì)胸部疼痛的控制能力，疲勞程度和應(yīng)激水平。與病人共同尋找減輕疼痛的方法：給予舒適的體位，如端坐、半健側(cè)臥位。有意識(shí)地控制呼吸。指導(dǎo)病人避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生抽胸水、治療原發(fā)病或使用鎮(zhèn)痛藥，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。胸痛的程度。腫瘤、胸水壓迫使胸膜淋巴回流受阻。[主要表現(xiàn)]呼吸困難、心悸、氣短，胸壁運(yùn)動(dòng)受限，呈端坐呼吸。氣管、縱隔移位。血?dú)夥治稣?，氣體交換正常，病人精神狀態(tài)良好。遵醫(yī)囑給氧24L/min，氧濃度35%40%，并保持輸氧裝置通暢。指導(dǎo)病人有意識(shí)地使用控制呼吸的技巧，如進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導(dǎo)病人于餐前及睡前進(jìn)行有效的咳嗽運(yùn)動(dòng)，每次1530min。協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時(shí)做好其術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度、紫紺狀態(tài)及脈搏和血壓的改變情況。對(duì)疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心胸穿手術(shù)及治療效果。主要表現(xiàn)坐立不安。注意力不集中，健忘，思維易中斷。病人焦慮控制后，能促進(jìn)學(xué)習(xí)和解決問題的能力，精精神狀況好。加強(qiáng)與病例人溝通，鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受，并對(duì)病人表示理解。談話時(shí)語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。指導(dǎo)病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]病人的焦慮程度。因?yàn)榻Y(jié)核病是呼吸道傳染如病。其病灶于呼吸道直接與外界相通因此極具傳染性。胸腔積液多見于40歲以上的人群，有進(jìn)行性加重的胸痛和呼吸困難，多為大量血性胸水，增長速度快，是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，肺癌是其產(chǎn)生的主要原因之一。胸腔的解剖結(jié)構(gòu)胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個(gè)完全封閉的潛在性腔隙，腔內(nèi)含少量漿液，起到潤滑作用。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。胸部患側(cè)飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實(shí)音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔移位。 變更漏出液 由于肺扭轉(zhuǎn)、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。 滲出液 分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種。非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒癥、肺葉扭轉(zhuǎn)和新生瘤等。 乳糜性積液 也稱乳糜胸，見于先天性胸導(dǎo)管異常、胸導(dǎo)管腫瘤和栓塞。 胸腔積血 見于外傷、雙香豆素中毒等。(2)評(píng)估有無胸痛，疼痛的部位和性質(zhì)。(4)評(píng)估胸部體征，如叩診呈濁音，呼吸音是否清晰。(6)評(píng)估病人的心理狀態(tài)。(2)血?dú)夥治稣?，氣體交換正常，病人精神狀態(tài)良好 護(hù)理措施(1)給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。(3)鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。(5)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，以防肺功能喪失。(7)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档母淖儭?2)加強(qiáng)與病人溝通，鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受，并對(duì)病人表示理解。(5)談話時(shí)語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。(7)耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。(9)指導(dǎo)病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。 護(hù)理(1)密切觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測體溫的變化。(3)胸痛劇烈時(shí)給予止痛劑。(5)胸腔閉式引流的護(hù)理:①加強(qiáng)病房巡視，經(jīng)常觀察導(dǎo)管周圍有無紅腫、滲出，及時(shí)更換敷貼。③在進(jìn)行注藥時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確將藥液注入胸腔內(nèi)。④指導(dǎo)患者經(jīng)常更換體位，協(xié)助離床活動(dòng)，促使肺部早日復(fù)張。⑥應(yīng)嚴(yán)密觀察引流是否通暢，記錄引流量.⑦每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。營養(yǎng)支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或腸外營養(yǎng)液保證治療順利進(jìn)行。晚期肺癌患者存在著不同程度的絕望心理，對(duì)治療缺乏信心，對(duì)新療法了解少，顧慮較多，留置導(dǎo)管前應(yīng)向患者解釋清楚置管的作用、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者和家屬的理解和信任，使其消除顧慮，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，以最佳的心態(tài)配合治療。(2)避免受涼預(yù)防呼吸道感染,戒煙。(4)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定期門診復(fù)查,每2個(gè)月復(fù)查胸水1次。 預(yù)防措施(1)積極防治原發(fā)病。(2)增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。(3)注意生活調(diào)攝。得病后，及時(shí)治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以臻早日康