【正文】 沒有限制性的條文 保險公司應(yīng)提前介入跟蹤，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點醫(yī)院或縣級以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定(wěnd236。注意轉(zhuǎn)院的原則把握住合情合理，有利于傷者治療和康復(fù)，減少傷殘程度,第六十四頁，共一百四十七頁。,第六十五頁，共一百四十七頁。,67,醫(yī)療費（門診(m233。 傷者的生命受到嚴(yán)重侵害后危在旦夕，需要隨時觀察搶救，以及經(jīng)過搶救暫時不宜移動的傷者，只能暫時在門急診搶救室進(jìn)行各種搶救，渡過危險期后再搬入病房。 對一些傷者的損傷情況的檢查結(jié)果需要較長時間才能出來，而傷者遠(yuǎn)道而來，往返極不方便(fāngbi224。 相關(guān)費用：經(jīng)過允許的觀察期間的護(hù)理費、伙食費、誤工費等視傷情需要可以酌情給予考慮,第六十七頁，共一百四十七頁。nzhěn)）,經(jīng)查證并有證據(jù)證明以下幾種情況的門診觀察室治療 費不能列入賠償： 傷者傷情較輕，醫(yī)院外科門診醫(yī)師只作了一般的門診處理，沒有同意 住進(jìn)觀察室，床位費原則上不予賠償，應(yīng)予剔除。nlu224。 傷者的損傷極輕，由于種種心理作用或其它非正常目的，托關(guān)系找門 診醫(yī)師同意住進(jìn)門診觀察室，并在此期間進(jìn)行各項不必要的檢查、亂 開藥，故意擴(kuò)大治療費用，其不合理、不必要的門診觀察治療費予以 剔除。,69,醫(yī)療費,醫(yī)藥費審核時原則上重點把握以下幾點： 對不屬于勞動和社會保障部核準(zhǔn)(h233。 乙類藥品自負(fù)比例部分予以剔除。如有可能應(yīng)復(fù)印或摘錄病程記錄和醫(yī) 囑單，否則，應(yīng)予以剔除。否則，應(yīng)予以剔除。否則，應(yīng)予以剔除。,70,醫(yī)療費,緊急搶救期間用藥，必須符合各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的管理辦法中的相關(guān)規(guī)定，對不符合規(guī)定的、超出范圍的和自負(fù)部分應(yīng)予以剔除。 對雖在《藥品目錄》之內(nèi)，但藥品收費超過各地物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)的部分，應(yīng)予以剔除。)用藥規(guī)范，應(yīng)根據(jù)傷情和藥品劑量規(guī)定核實所用藥品的劑量，對超過合理劑量的，沒有醫(yī)院合理解釋的用藥，應(yīng)予以剔除。,71,醫(yī)藥費,各類用藥應(yīng)與交通事故創(chuàng)傷有關(guān)，對無關(guān)的用藥應(yīng)予以剔除。 對交通事故創(chuàng)傷導(dǎo)致原疾病加重，不經(jīng)治療難以治愈或有生命危險的，應(yīng)結(jié)合傷病情，合理承擔(dān)一部分原發(fā)疾病的醫(yī)藥費用。 對需要請專家會診或外請專家手術(shù)的，可以根據(jù)實際情況酌情考慮(kǎolǜ)，但其費用必須低于轉(zhuǎn)院的預(yù)測費用。,72,檢驗費,對醫(yī)保規(guī)定(guīd236。ng)的自負(fù)部分，應(yīng)予以剔除。比例自負(fù)適當(dāng)把握，胃鏡不屬10大項目。 凡與病程記錄無關(guān)的、對臨床傷情的診斷治療沒有價值的、無報告單的檢查、化驗所發(fā)生的費用應(yīng)予以剔除。 對各地勞動保障部門通報的沒有檢查資格的大型醫(yī)用檢查設(shè)備的檢查費用，應(yīng)予以剔除。,第七十二頁，共一百四十七頁。但損傷治療過程中，損傷對某些原發(fā)疾病有明顯加重(jiāzh242。 對醫(yī)保規(guī)定不予支付的治療項目的治療費用，應(yīng)予以全部剔除；對醫(yī)保規(guī)定應(yīng)自負(fù)的部分治療費用，自負(fù)部分應(yīng)予以剔除。對不符規(guī)定的應(yīng)予以剔除，符合規(guī)定的，但自負(fù)比例部分也應(yīng)予以剔除。 對符合醫(yī)保規(guī)定的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費，對各地醫(yī)保規(guī)定的自負(fù)比例部分，應(yīng)予以剔除。 物價部門規(guī)定可以單獨收費的一次性醫(yī)用材料（含植入性材料），對醫(yī)保規(guī)定的自負(fù)比例部分，應(yīng)予以剔除。,74,醫(yī)療(yīli225。對已包含在住院床位費及門診留觀床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費用。 床位(chu225。i)費：普通病房、血液病房、監(jiān)護(hù)病房、搶救病房、急診觀察、超過普通標(biāo)準(zhǔn)的床位(chu225。i)費。ngw232。ngw232。 住院時間計算：按計入不計出的原則，和醫(yī)院的計算方法一致。 對部分地區(qū)物價和醫(yī)保部門核定的監(jiān)護(hù)病房中含有的各種材料費，如醫(yī)院清單中仍有重復(fù)收費部分應(yīng)予以剔除。,第七十四頁，共一百四十七頁。ng)費,治療終結(jié)：應(yīng)以治療到損傷前的容貌情況為治療終結(jié) 容貌范圍：前額部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、腮腺咬肌部、耳部 以整容為主要治療手段，分為近期手術(shù)、再次(z224。)手術(shù)、遠(yuǎn)期手術(shù) 應(yīng)根據(jù)醫(yī)院證明、鑒定結(jié)論和醫(yī)療調(diào)查核損情況，確定較為適當(dāng)?shù)恼葙M用，但對整容手術(shù)過程中附帶的其他不屬于事故所造成的如消除雀斑、痣、皺紋等則不應(yīng)予以承擔(dān)。,第七十五頁，共一百四十七頁。ux249。n)術(shù)等。 對于經(jīng)過后期治療不能改變傷殘等級的（如仍須配置殘疾輔助器具），對于其必要的后續(xù)治療費可以給予合理確定，其他費用原則上不予給付。,77,康復(fù)(kāngf249。)上的能力得到盡可能的恢復(fù)。,第七十七頁，共一百四十七頁。)費,康復(fù)治療方法： ①物理療法(w249。ofǎ)（PT）：物理、體育、運(yùn)動療法 ②作業(yè)療法（OT）：功能訓(xùn)練、心理治療、職業(yè)訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練 ③語言治療：失語、構(gòu)音障礙及聽覺障礙的患者 ④心理治療：對心理、精神、情緒和行為有異?；颊哌M(jìn)行個別或集體心理調(diào)整或治療 ⑤康復(fù)護(hù)理：如體位護(hù)理、心理支持、膀胱護(hù)理、腸道護(hù)理、輔助器械的使用指導(dǎo)等，促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防繼發(fā)性殘疾 ⑥康復(fù)工程：利用矯形器、假肢及輔助器械等以補(bǔ)償生活能力和感官的缺陷 ⑦職業(yè)療法：就業(yè)前職業(yè)咨詢，職業(yè)前訓(xùn)練 ⑧傳統(tǒng)康復(fù)療法：利用傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、推拿等療法，促進(jìn)康復(fù),第七十八頁，共一百四十七頁。)費,器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費”僅指為使傷者遭受損害的器官功能重新恢復(fù)而進(jìn)行的訓(xùn)練，包括物理療法、語言療法以及作業(yè)療法中的“功能訓(xùn)練”（認(rèn)知功能訓(xùn)練，手足功能訓(xùn)練）所支付的費用。o)心理治療所需要(xūy224。 康復(fù)費一般以就診醫(yī)院出具的正式報告或法醫(yī)部門的鑒定報告為依據(jù)進(jìn)行核定，對于傷者自行要求和被保險人自行承諾的康復(fù)費用，原則上不予承擔(dān)。 注意嚴(yán)格把握指證，以神經(jīng)系統(tǒng)損傷最為常見,第七十九頁，共一百四十七頁。ux249。 包干法 針對面部損傷等需要美容(měir243。,第八十頁，共一百四十七頁。 持續(xù)性誤工：傷者因傷致殘的，誤工時間計算至定殘之日前一日；因傷致死的，誤工時間自事故發(fā)生日計算至死亡之時 死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時間：實務(wù)中可參照處理交通事故調(diào)解不超過三人，死者親屬在十日內(nèi)辦理喪葬事宜的原則進(jìn)行(j236。ng)協(xié)商，或依照法院判決處理,第八十一頁，共一百四十七頁。,第八十二頁，共一百四十七頁。固定收入的合法證明應(yīng)由受害人供職單位出具，同時附事故前后幾個月工資單；對于一些高收入的受害人，還應(yīng)提供完稅證明，根據(jù)納稅情況確定實際收入。有些受害人受到損害后，其供職單位并不會扣發(fā)或者全部扣發(fā)其（工資）收入，對這部分受害人而言，不存在或者不存在全部的誤工損失(sǔnshī)；另外，企業(yè)經(jīng)營者的經(jīng)營利益損失(sǔnshī)不屬于誤工費損失(sǔnshī)的范圍。在實務(wù)中可以通過事故前后的稅單對比、工資單對比以及受害人單位的相關(guān)規(guī)章制度的規(guī)定，合理的確定實際收入的減少，不能簡單以單位的工資證明來代替實際收入的減少計算。 對于受害人屬于城市戶口，達(dá)到退休年齡的無其他收入的，不予承擔(dān)誤工費；農(nóng)村戶口的受害人，可以參照男60周歲、女55周歲的年齡，根據(jù)實際工作情況核定誤工費。,84,護(hù)理費,本條所指的護(hù)理費，是指事故受害人的人身受到損害(sǔnh224。,85,護(hù)理費,護(hù)理人數(shù)的確定 護(hù)理人數(shù)原則上為一人，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照意見確定護(hù)理人數(shù)。y 護(hù)理等級： 護(hù)理依賴是指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴他人護(hù)理，生活自理范圍主要包括以下五項： （1）進(jìn)食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移動。,86,護(hù)理(h249。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定(qu232。ng)合理的護(hù)理期限，但最長不能超過二十年。住院期間也要根據(jù)具體傷情變化確定護(hù)理時間。 受傷致殘不能恢復(fù)生活自理能力的，結(jié)合受害人的身體健康狀況因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，確定一個期限，原則上賠付至70歲，但最長不能超過二十年。,第八十六頁，共一百四十七頁。lǐ)期限,對受害人原來就患有嚴(yán)重疾病，受到傷害(shāngh224。如果能確實證明傷害(shāngh224。 受害人患有精神?。ɑ蜷g歇性）、重度精神發(fā)育不全等，護(hù)理期限原則上以治療外傷期間為主，當(dāng)外傷治愈后即應(yīng)終止。對于有監(jiān)護(hù)管理條件的專門精神病醫(yī)院，住院期間可以不用支付護(hù)理費。 已失去了一部分生活自理能力的老年人，一旦受傷直接就涉及護(hù)理問題，護(hù)理期限原則上應(yīng)以外傷的醫(yī)療終結(jié)時間為止，也可根據(jù)老年人的年齡，結(jié)合損傷程度，協(xié)商確定一個護(hù)理的限定時間。,88,護(hù)理費,護(hù)理費的計算標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理人員有收入的時候，參照誤工費的規(guī)定計算 護(hù)理人員無收入時，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)計算。 對于(du236。)評殘之后的護(hù)理費，一般根據(jù)法院裁定或法醫(yī)機(jī)關(guān)的鑒定結(jié)果來確定，同時還應(yīng)結(jié)合護(hù)理等級計算。,89,交通費,交通費是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實際發(fā)生的用于交通的費用。,90,交通費,由于《法釋》中對死者親屬的交通費界定為辦理喪葬事宜的交通費，而辦理喪葬事宜是在公安部門尸體檢驗之后的十日內(nèi)，故辦理喪葬事宜不存在十分緊急的情況，對外地親屬前來辦理喪葬事宜的飛機(jī)票原則上不予承擔(dān)，但應(yīng)承擔(dān)火車票的票價部分；死者直系親屬在國外的，其前來辦理喪葬事宜的作為特例應(yīng)予以承擔(dān)經(jīng)濟(jì)倉的飛機(jī)票，但必須持有效證明；飛機(jī)票一般應(yīng)承擔(dān)單程費用。n)的交通費；對死者親屬辦理喪葬事宜的交通費，以不超過三人為限,第九十頁，共一百四十七頁。i h249。 住宿費必須以合規(guī)的正式發(fā)票為憑據(jù)。,92,住院(zh249。n)伙食補(bǔ)助費,住院伙食補(bǔ)助費是用于受害人住院醫(yī)療期間加強(qiáng)營養(yǎng)或者配合醫(yī)療的伙食的補(bǔ)助費用，對于(du236。)受害人及其陪護(hù)人員到外地治療因客觀原因無法住院期間發(fā)生的伙食費也可以給予合理賠償 住院伙食補(bǔ)助費僅限于住院的受害人（未住院沒有這項賠償費用） 根據(jù)《法釋》規(guī)定，對受害人確有必要到外地治療的，除承擔(dān)受害人本人的伙食費外還要承擔(dān)其陪護(hù)人員的伙食費，對于陪護(hù)人員的伙食費的人數(shù)原則上為親屬一人 伙食補(bǔ)助費的標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定，原則上應(yīng)以住院地的標(biāo)準(zhǔn)為限,第九十二頁，共一百四十七頁。n)，通過日常飲食不能滿足受損肌體對熱能和各種營養(yǎng)素的要求，必須增加營養(yǎng)品作為對身體補(bǔ)充所支出的費用。一般只應(yīng)考慮在住院治療期間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的意見，并由醫(yī)院實施。,第九十三頁，共一百四十七頁。如嚴(yán)重的口腔撕裂傷、上下頜骨骨折致張口困難、舌損傷、喉部損傷、咽部損傷、食道損傷（化學(xué)性、物理性）、胃穿孔、腸破裂和昏迷病人等，都應(yīng)賠償營養(yǎng)費，賠償時間應(yīng)考慮到傷者能正常進(jìn)食為限。對于失血量達(dá)傷者體重的1%以上，不足2%的可適當(dāng)酌情付給部分營養(yǎng)費；對于其它嚴(yán)重?fù)p傷，例如(l236。)大面積的燒燙傷、大面積皮下出血、體腔內(nèi)出血等，失血量不易測量的，可以根據(jù)傷情表現(xiàn)、休克程度、化驗結(jié)果等綜合分析判斷是否給予營養(yǎng)費。 受害人在受到傷害之前就患有嚴(yán)重疾病，損傷后致使原來舊病加重，根據(jù)損傷后的實際情況很需要補(bǔ)充營養(yǎng)，營養(yǎng)費承擔(dān)一部分較為合理,第九十四頁，共一百四十七頁。yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)(f被扶養(yǎng)(fyǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。 享有扶養(yǎng)期待權(quán)的人不屬于被扶養(yǎng)人。,96,被撫養(yǎng)人生活費,受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人：未成年子女；父母已經(jīng)死亡或父母無力撫養(yǎng)的未成年孫子(sūn zi)女與未成年外孫子(sūn zi)女；父母已經(jīng)死亡或父母無力撫養(yǎng)的未成年的弟妹；履行法定收養(yǎng)手續(xù)的未成年的養(yǎng)子女。,97,被撫養(yǎng)人生活費,共同扶養(yǎng)人：指與扶養(yǎng)人具有同樣法律意義上，依照法律規(guī)定對同一被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人。死者的妻子處于懷孕期間要求賠償被撫養(yǎng)人生活費，為了避免胎兒出生后的再次主張權(quán)利以及由此帶來的找不到加害人的風(fēng)險，通常是法院判決賠償義務(wù)人將胎兒的撫養(yǎng)費提存到法院，胎兒出生時是活體，法院將該筆撫養(yǎng)費支付給胎兒的母親保管；胎兒出生不是活體法院將這筆撫養(yǎng)費退還給賠償義務(wù)人 如果被撫養(yǎng)人在交通事故發(fā)生后、賠償前死亡，那么被撫養(yǎng)人生活費將不再給付，但是被撫養(yǎng)人在這段時間的生活費要給予一定補(bǔ)償. 城鎮(zhèn)居民人均消費性支出，指居民用于本家庭日常生活的全部支出，包括食品、衣著、家庭設(shè)備用品(y242。,第九十七頁，共一百四十七頁。,第九十八頁，共一百四十七頁。n j237。)，在治療終結(jié)后，應(yīng)當(dāng)由具有評估資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)評定傷殘等級。 《法釋》規(guī)定“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。 受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。,100,殘疾(c225。)賠償金,殘疾賠償金 應(yīng)確定傷殘人的身份是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民。n)等級的賠償百分比 a、一處傷殘(shānɡ c225。n)等級 具有一定的公平性和合理性的賠償附加指數(shù)，從10級傷殘至2級傷殘按1%的增加比例確定賠償附加指數(shù)，即10級為1%、9級為2%、8級為3%、7級4%、6級為5%、5級為6%、4級為7%、3級為8%、2級為9% 計算公式 殘疾賠償金=城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)傷殘等級賠償百分比{20年[0≤（年齡60）≤15]},第一百頁，共一百四十七頁。n j237。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標(biāo)準(zhǔn)。nɡ ɡū)、更換周期、賠償年限進(jìn)行鑒定并出具鑒定意見的機(jī)構(gòu)； b、我國民政部下屬的“假肢協(xié)會”是假肢行業(yè)的行業(yè)協(xié)會組織； c、在核定殘疾輔助器具的賠償年限時，還應(yīng)考慮受害人的年齡和實際傷情。,102,喪葬費,喪葬費： 指安葬受侵害死亡的自然人的遺體所應(yīng)支出的費用(f232。《法釋》第二十七條規(guī)定喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計算。i yong)原則上按照事故地的上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算賠償。i yong)中包括了喪禮費、停尸費,尸體整容費,火化費（土葬費）及治喪期間的有關(guān)人員的吃住、停尸費交通費等一切費用。,103,死亡(sǐw225。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。如果賠償權(quán)利人能夠舉證證明其住所地或者經(jīng)常居住地的標(biāo)準(zhǔn)高于受訴法院所在地標(biāo)準(zhǔn)的，可以按照其住所地或者經(jīng)常居住地的標(biāo)準(zhǔn)計算。住所地要