【正文】 要時(shí)設(shè)小野局部照射。,第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。 li225。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。 （1）符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲； 2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性； 4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。 1）多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等； 2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案； 3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無(wú)重要(zh242。o)器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量； 4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者； 5）既往使用過(guò)的化療藥物應(yīng)避免再次使用。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。,（四）化療(hu224。o),2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療 對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）、 腫瘤(zhǒngli （1）適應(yīng)證 1）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性； 2）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療； 3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）；,第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。 li225。若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。)化療； 6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行； 7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療。,第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。 li225。 （1）適應(yīng)證： 1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC； 2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。ngy242。 P紫杉醇）； 4）其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案； 5）HER2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。,（四）化療(hu224。o),（3）注意事項(xiàng)。nzhě)選擇新輔助化療； 4）一般周期數(shù)為48周期； 5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效； 6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）； 7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)； 8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。,（五）內(nèi)分泌治療(zh236。o),1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療 （1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證 1）患者年齡大于35歲； 2）無(wú)病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4）或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； 5）ER和/或PR陽(yáng)性。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。 2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。,（五）內(nèi)分泌治療(zh236。o),2.輔助內(nèi)分泌治療 （1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽(yáng)性的早期乳腺癌 （2）藥物選擇與注意事項(xiàng) 1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺； 2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以(kěyǐ)聯(lián)合卵巢抑制/切除； 3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑； 4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年； 7）針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。,第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。li225。 1.HER2陽(yáng)性的定義 （1）HER2基因過(guò)表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽(yáng)性或者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性。 ⒉注意事項(xiàng) （1）治療前必須獲得HER2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)； （2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案； （3）首次治療后觀察4－8個(gè)小時(shí)； （4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用； （5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用； （6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。ngku224。,第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。li225。 （2）注意事項(xiàng) 1）晚期患者建議(ji224。)使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療； 2）ER和/或PR陽(yáng)性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。 （2）注意事項(xiàng) 1）不與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類藥物同時(shí)使用。,第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。o)流程,（一）診斷(zhěndu224。,五、診療(zhěnli225。li225。,六、隨訪(su237。 （二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。 （四）胸片：每年一次。 （六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。,第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。如果腫瘤的大小由體檢得到的，可用TT2或T3來(lái)表示。腫瘤大小應(yīng)精確(jīngqu232。 TX 原發(fā)腫瘤不能確定。 Tis 原位癌： Tis 導(dǎo)管原位癌 Tis 小葉原位癌 Tis 乳頭Paget’s病，不伴有腫塊 注：伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類。,附一：乳腺癌TNM分期(fēn qī),B.2 區(qū)域淋巴結(jié)（N） 臨床 NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除） N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)(hu243。ng) N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)*有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合 N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無(wú)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù) N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,第三十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。ir243。i sh249。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥