【正文】 i sh249。,第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。o)流程,（一）診斷(zhěndu224。 ⒉注意事項(xiàng) （1）治療前必須獲得HER2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)； （2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案； （3）首次治療后觀察4－8個(gè)小時(shí)； （4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用； （5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用； （6）曲妥珠單克隆抗體開(kāi)始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。o),1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療 （1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證 1）患者年齡大于35歲； 2）無(wú)病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4）或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； 5）ER和/或PR陽(yáng)性。 li225。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。 gāo)靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。nl237。 照射(zh224。（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。)診斷,乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。i),13.分泌性癌 一種罕見(jiàn)的低級(jí)別惡性腫瘤，伴有實(shí)性、微囊狀和小管結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生豐富的胞內(nèi)和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色陽(yáng)性(y225。 9.浸潤(rùn)性微乳頭狀癌 浸潤(rùn)性微乳頭狀癌臨床上通常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，有72%77％的病例在發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時(shí)即有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。大多數(shù)經(jīng)典型(diǎnx237。 （5）伴有絨癌特征的癌 非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的患者血漿中β絨毛膜促性腺激素（βHCG）可升高，60%的病例可找到βHCG陽(yáng)性細(xì)胞。 導(dǎo)管內(nèi)癌局部少量癌細(xì)胞突破基底膜，向間質(zhì)生芽浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的癌細(xì)胞沒(méi)有脫離導(dǎo)管壁。 腫瘤(zhǒngli 2）對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見(jiàn)。,第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。 （一）臨床表現(xiàn) 早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過(guò)體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。,第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。 大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷?？赏瑫r(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。,第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。,第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。 （4）伴有破骨巨細(xì)胞的癌 腫瘤間質(zhì)中可見(jiàn)破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，并伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維母細(xì)胞增生、血管增生，可見(jiàn)外滲的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，與組織細(xì)胞排列在一起，其中一些組織細(xì)胞含有含鐵血黃素。胞核呈圓形或不規(guī)則的卵圓形，分裂像少見(jiàn)。鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)性乳頭狀癌呈膨脹性生長(zhǎng)、境界清楚、有纖細(xì)或鈍的乳頭狀突起。 12.富脂質(zhì)癌 90%的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富中性脂質(zhì)的乳腺癌。,第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。 對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。 （1）乳房切除手術(shù)。 下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。 外界：腋中線或腋后線。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過(guò)體中線0.51cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無(wú)法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。ngy224?；熎陂g避孕； 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。,第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。o),目前，針對(duì)HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。紫杉類輔助化療期間或化療后開(kāi)始使用曲妥珠單克隆抗體； 2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年； 3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。 （七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)(jiǎn c232。,內(nèi)容(n232。外界：腋中線或腋后線。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到T1的亞分類。o)流程,（二）治療(zh236。ng)時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測(cè)一次LVEF： ①LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥16%； ②LVEF低于該檢測(cè)中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥10%； ③4－8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體； ④LVEF持續(xù)下降超過(guò)8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過(guò)藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以(kěyǐ)選擇芳香化酶抑制劑。 （2）化療方案 術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用(y236。 li225。 局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。,第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。 照射劑量：6 MVX線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。 1）鎖骨上/下野。osh232。,第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。 （3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)(yǐndǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。 14.嗜酸性細(xì)胞癌 由70%以上嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的乳腺癌。浸潤(rùn)性微乳頭狀癌特殊的生長(zhǎng)方式與其伴有的脈管浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于非特殊型浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌，預(yù)后差。 3.小管癌 一種特殊類型的乳腺癌，預(yù)后良好，其特征是具有高分化的小管結(jié)構(gòu)，小管由單層上皮細(xì)胞組成。 有些發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)的罕見(jiàn)腫瘤，表現(xiàn)導(dǎo)管癌和惡性(232。 （三）微浸潤(rùn)性癌（Microinvasive carcinoma） 指在原位癌的背景上，在小葉間間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)(jǐ ɡ232。依據(jù)核異型程度，結(jié)合管腔內(nèi)壞死、核分裂及鈣化等，通常將DCIS分為三級(jí)。r249。 常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。n)融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定?；颊叱o(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。目前，通過(guò)采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效(li225。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到