【正文】 科日 1 / 次 效果 物、治療方案進(jìn)行說(shuō)明 室）常 病 ，病程中未記錄向患者近親屬告 2 程 愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名 知的相關(guān)情況 記 ，急會(huì)診缺普通會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成，錄 應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并即刻完成會(huì)診2 / 次 急會(huì)診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 17（非 記錄 ，會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、缺會(huì)診 1 / 項(xiàng) 室）會(huì)診意見(jiàn)要具體 意見(jiàn)、會(huì)診記錄有缺陷 病程記錄中缺會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況 1 / 次日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)，病程中使用中藥及中成藥均要求體現(xiàn)理法等，未體現(xiàn)理法方藥一致性，中醫(yī)方藥記錄格式 3 方藥一致性原則，中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方及書寫、中藥處方格式及書寫不符合《中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》格式及書寫規(guī)范》 11書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及理 由 項(xiàng)目 分值 得分 、治療性操作應(yīng)由操作缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書 10（乙）者在操作完成后即刻書寫完成 寫 （介入、胸穿、骨穿等）記錄包括： 操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者1 / 項(xiàng) 記錄應(yīng)由操作者在操作完成后即者說(shuō)明， 刻書寫完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)搶救記錄內(nèi)容有缺陷 1 / 次間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致 2 缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié) 3 、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 2 完成 交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 2 缺出院病程記錄 2 病程書寫有其它缺陷、缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 酌情扣分 單項(xiàng)否決 1*.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對(duì)小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的 *缺手術(shù)前小結(jié)（丙）總結(jié)。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、1 / 項(xiàng) 未記錄麻醉中的病情變化和處理措施 麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等 / 項(xiàng) 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書寫，規(guī)范 成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意 / 項(xiàng) 缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范 觀察的事項(xiàng)等 1 / 次 缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄 ，每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄 1 術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄 5 缺手術(shù)安全核查記錄單 五、知情同意書10分 得分： 1.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者（含*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無(wú)患者單項(xiàng)否決 代理人）簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書（含代理人）簽名的知情同意書（丙）、麻醉、輸血及特殊檢查治療知情同意記錄按“規(guī)缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范 / 項(xiàng) 范”書寫，知 情 使用自費(fèi)項(xiàng)目缺患者簽名的知情同意書 1 10 同 ，缺患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)意的醫(yī)療文書 療文書 書 非患者簽名缺授權(quán)委托書 10（乙），應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書 非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書 10（乙）六、醫(yī)矚單及輔助檢查單8分 得分： 13書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及理 由 項(xiàng)目 分值 得分 醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確 、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)醫(yī) 醫(yī)囑無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名 1 缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果 ，如有輔（、乙肝項(xiàng)、抗、抗、梅毒）記錄ALT5HCVHIV 拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽字 助 （肝功、腎功、出凝血時(shí)未完成術(shù)前常規(guī)檢查 / 項(xiàng) 檢 3 間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）查 ，結(jié)果有標(biāo)記 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記 1 化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤 1 輔助檢查報(bào)告單不全或丟失 七、書寫基本原則5分 得分： 單項(xiàng)否決 1.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄 *有涂改或偽造行為（丙），應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，計(jì)算機(jī)中電子病歷未相應(yīng)修改；出修改不規(guī)范，同一頁(yè)修改并在在修改處注明修改日期及修改人簽名，1 / 項(xiàng) 不得超過(guò)三處，紙質(zhì)病歷有修改的，計(jì)算機(jī)中電子病歷現(xiàn)錯(cuò)字 應(yīng)做相應(yīng)修改；杜絕錯(cuò)字 ，采用書 24小時(shí)制記錄 寫 ，不基 記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名 3 / 項(xiàng) 5 得摹仿或代替他人簽名 本 （姓名、住院病歷號(hào)記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、住院病歷號(hào)等）填寫原 1 等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤 不完整或信息記錄有誤 則 字跡潦草不易辨認(rèn)、頁(yè)面欠整潔，病歷排序有誤、頁(yè)面整潔，病歷排序正確，不缺頁(yè)、少頁(yè) 12 缺頁(yè)、少頁(yè) 病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾 2 系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤 10（乙）各種記錄的打印需及時(shí)、書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分分值 扣 分 及理 由 項(xiàng)目 分值 得分 ，危重病例應(yīng)當(dāng)未及時(shí)審閱修改并加簽1/日審閱修改并加簽 說(shuō)明： 《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010）》并結(jié)合我院實(shí)際制訂而成（基于標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)于標(biāo)準(zhǔn)）。本標(biāo)準(zhǔn)適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。甲級(jí)病歷＞75分，乙級(jí)病歷＞60分且≤75分，丙級(jí)病歷≤60分。為乙級(jí)病歷，在乙級(jí)病歷基礎(chǔ)上其他項(xiàng)目仍采取扣分累加的計(jì)分辦法進(jìn)行評(píng)價(jià)。小項(xiàng)扣分分值累加不超過(guò)該項(xiàng)項(xiàng)目分值，每月所有扣分累加上限為100分。每次各科室隨機(jī)抽查5份病歷；每月檢查終末病歷一次，各醫(yī)生隨機(jī)抽查1份病歷。本月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，科室扣5分。封面姓名、性別欄盡量要求患者本人或者其近親屬填寫 缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范要求 一 急診就診時(shí)間填寫具體到分 般 5 有過(guò)敏史寫清致敏源（含藥物），無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫“無(wú)過(guò)敏史” 未填寫過(guò)敏史 5 項(xiàng) 目 診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，未填寫過(guò)敏史 5 診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)應(yīng)增補(bǔ)，注明時(shí)間并簽名。診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療 30 無(wú)重要鑒別資料 5 記 史 機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。往 記錄不規(guī)范 1/處 史 無(wú)記錄 20書寫要求在初診要求上適當(dāng)簡(jiǎn)化：突出病情變化與療效；復(fù) 轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。錄 特殊檢查（治療）后無(wú)記錄 20 同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診 10 師會(huì)診。17書寫 項(xiàng)目 扣分 項(xiàng)目檢 查 要 求 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣 分 及 理 由 項(xiàng)目 分值 分值 得分三、體格檢查 25分 得分: 無(wú)體征記錄 25 無(wú)生命體征 5 體 中醫(yī)四診情況、格 簡(jiǎn)明記錄生命體征、陽(yáng)性體征、具有鑒別診斷意無(wú)陽(yáng)性體征 10 檢 25 義的陰性體征； 無(wú)重要陰性體征 5中醫(yī)四診情況、查 復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查體征變化及新出現(xiàn)體征。包括：醫(yī)院名稱、5 助 查情況 檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（CT、病理檢查）結(jié)果，有無(wú)報(bào)告單5 檢 等。1/處查五、初步診斷分得分: 無(wú)診斷 10 初 診斷不確切，依據(jù)不充分 5 步 10 診斷正確、主次排列有序，診斷用語(yǔ)規(guī)范 診 主次排列顛倒 2 斷 診斷用語(yǔ)不規(guī)范 3六、診療意見(jiàn) 20分 得分: 根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療； 處理不合理、不正確 20 中醫(yī)治療要記錄中醫(yī)辨證施治情況； 不規(guī)范 2/處中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合《中藥處方診 格式及書寫規(guī)范》； 療 未履行知情同意談話簽字手續(xù) 20 20 意 處理意見(jiàn)每項(xiàng)一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法； 10 患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無(wú)患者簽名 見(jiàn) 特殊檢查（治療）實(shí)施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)； 對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名； 3 未注明復(fù)診及復(fù)診要求 應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。師 簽名無(wú)法辨認(rèn) 2 5 簽 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫后須有上級(jí)醫(yī)師簽名。病歷等級(jí)評(píng)價(jià)：≥75分為合格，十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分100分 項(xiàng)目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分、臨床診斷（中醫(yī)診斷，包括病名和癥型，病名不明確的可不寫病名）填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。一 ，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；藥品名稱嚴(yán)禁中外文混用；醫(yī)師、一處不合格般 藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的扣10分，累 20 要 中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 分。方可開(kāi)具處方。執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得處方權(quán)，開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品，但不得為自己開(kāi)具該類藥品處方。試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。一處不合格開(kāi)具 10 “醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)計(jì)最多扣10劑權(quán) 當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。 分。急診處方一般不得超過(guò)3日用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。項(xiàng)目填寫完整、清晰，不得空項(xiàng)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡）、一處不合格處方門診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)床位號(hào)、開(kāi)具日期等。計(jì)最多扣20分。 、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。，特殊情況有配伍禁忌或需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并 在藥品上方再次簽名。 ，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑計(jì)最多扣40量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、分。劑型：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。、觀察時(shí)間和結(jié)果。一處不合格 、調(diào)配、發(fā)藥有簽名。分。，≥80分為合格，十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院申請(qǐng)單質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 滿分100分 序號(hào) 分值考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分 ⑴申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，各項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改； 一處不合格扣10分，1 20 ⑵醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開(kāi)單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和既往相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷，檢一處不合格扣10分，2 30 查部位、方位及目的。急診或緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取一處不合格扣10分，3 10 樣者和被通知人。⑴對(duì)于放射檢查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)；⑵對(duì)于心電圖檢查，應(yīng)附加寫明心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況；⑶對(duì)于腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查，應(yīng)附加寫明有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資 料，癲癇患者用藥情況等； ⑷對(duì)于病理檢查，申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病史摘要、手術(shù)所見(jiàn)、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送一處不合格扣10分，4 30 檢日期，如擬在手術(shù)中做冷凍切 累計(jì)最多扣30分。如曾做過(guò)病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號(hào)及診斷。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進(jìn)行局部剖檢或全身剖檢。⑴申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示； 一處不合格扣10分，5 ⑵送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致； 累計(jì)最多扣10分。說(shuō)明： 。而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。24附表5： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 總分：150分 特級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) ，準(zhǔn)確記錄出入量； ，按時(shí)完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場(chǎng)查看 。：每日整理床單位，面部清潔、口腔護(hù)理每日2次；梳頭、會(huì)陰擦（沖）洗，足部清潔每日1次；每周床上擦浴2至3次，每周洗頭1次，根據(jù)患者情況進(jìn)行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進(jìn)行二便失禁現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。、進(jìn)水（禁食患者）除外；為留置尿管患者每日進(jìn)行兩次尿道口清潔。保持患者清潔、舒適；根據(jù)患者病情適時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)； 現(xiàn)場(chǎng)查看和詢問(wèn)病人 一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) ，觀察患者病情變化；根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)及出入量記錄； 現(xiàn)場(chǎng)查看 。做好各種管道的觀察和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 現(xiàn)場(chǎng)查看 。 患者自理生活能力，滿足患者基本生活需要，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場(chǎng)查看和詢問(wèn)病人 ：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會(huì)陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時(shí)協(xié)助洗頭，進(jìn)行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進(jìn)行二現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。、進(jìn)水（禁食患者除外）；為留置尿管患者每日進(jìn)行兩次尿道口清潔。生活不能完全自理者，標(biāo)準(zhǔn)要求與特級(jí)護(hù)理相同； 25二級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) ，觀察患者病情變化及生活護(hù)理；每日測(cè)量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測(cè)1次血壓（或根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看，看護(hù)理記錄 。3．指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)； 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人 。保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問(wèn)病人相結(jié)合。便失禁患者的護(hù)理； 、進(jìn)水（禁食患者除外）；患者生活完全自理：每日整理床單位1次。三級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)1每三小時(shí)巡視患者1次，觀察病情變化； 現(xiàn)場(chǎng)