【正文】 者安全是全球關(guān)注的重要問題，提高醫(yī)療安全必須關(guān)注系統(tǒng)改進，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時、安全、有效的服務(wù)，建立一個更安全的醫(yī)療系統(tǒng)，促使全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，按照質(zhì)控辦三年規(guī)劃及質(zhì)控辦崗位職責(zé)，結(jié)合20xx年質(zhì)控工作的經(jīng)驗總結(jié)，現(xiàn)制定20xx年工作計劃如下：一、完善醫(yī)療質(zhì)量控制方案。在原有科室的質(zhì)控成員中篩選出組長，進一步完善院內(nèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。針對我院20xx藥比超標(biāo)具體情況，根據(jù)各科20xx年實際完成的藥比指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項藥比指標(biāo)。三、加強病歷質(zhì)量管理與監(jiān)測。由于20xx年7月我院更換信息系統(tǒng)軟件，需要一段時間的調(diào)試，期間各科室病歷文書書寫質(zhì)量明顯下降，特別是醫(yī)學(xué)檢查申請單書寫的不規(guī)范，導(dǎo)致放射科、檢驗科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個月努力收集各方面信息，找出醫(yī)學(xué)檢查申請單書寫不規(guī)范的原因，與各科室開會探討，已經(jīng)改善大部分不規(guī)范的地方，但仍存在不足之處，在接下來的一年，配合信息系統(tǒng)的完善，我科將會把該項工作做好，方便臨床工作流程?？偨Y(jié)中提到該問題是醫(yī)療質(zhì)量管理一個薄弱環(huán)節(jié)，但在新的一年，質(zhì)控科將會定期召開科室主任會議，強調(diào)病歷質(zhì)量管理的重要性，更加認(rèn)真注重病歷首頁的檢查，發(fā)現(xiàn)問題將嚴(yán)厲批評甚至處罰當(dāng)事醫(yī)生，爭取該板塊工作有所進步。我科將在接下來的工作中設(shè)立科室質(zhì)控分，對未歸檔病歷的科室醫(yī)生扣分，最終會扣到相應(yīng)醫(yī)生的工資中，以此來促進病歷及時歸檔。聯(lián)合臨床藥學(xué)部門對運行病歷中手術(shù)預(yù)防用藥的正確性進行點評，防止抗生素濫用，針對我院實際情況，主要對婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥進行監(jiān)督，力爭明年達到規(guī)范。五、加強臨床路徑質(zhì)量管理與監(jiān)測。逐漸在科室設(shè)立病案管理人員，即監(jiān)督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關(guān)醫(yī)師參加，對于有外出學(xué)習(xí)進修的人員，多注意大醫(yī)院臨床路徑的做法思路，多向大醫(yī)院學(xué)習(xí)交流六、加強重癥病例質(zhì)量管理與監(jiān)測。七、加強傳染病報告質(zhì)量管理與監(jiān)測。加強醫(yī)生上報傳染病的意識，20xx年上報工作基本圓滿完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報、誤報一例。完善相關(guān)醫(yī)療不良事件監(jiān)測制度，對于上報的醫(yī)療不良事件及時及時組織討論，制動應(yīng)對措施。九、定期組織開展質(zhì)量檢查、分析與反饋。十、進一步完善質(zhì)控組織架構(gòu)。多關(guān)注大型質(zhì)控講座，聽取多方建議，思考總結(jié)出適合本院實際的質(zhì)控管理。信息系統(tǒng)正在逐漸完善，各部分工作也能通過信息系統(tǒng)落實，這極大方便了質(zhì)控部門工作。在新一年年的工作中，質(zhì)控辦全體成員將堅持做艱苦的工作，有正確的方法，少說空話，做好數(shù)據(jù)的收集、分析、使用，提供在結(jié)構(gòu)、流程和結(jié)果方面的可比性資料，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進機會，為優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)改進，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)而不懈努力!質(zhì)控科工作計劃10一、全面提升護理質(zhì)量管理。認(rèn)真培訓(xùn)、督促、檢查護理自控記錄，樹立護理人員自動自控理念，養(yǎng)成良好的質(zhì)量觀、安全觀念。做好科室內(nèi)互控工作。認(rèn)真做好護理質(zhì)量持續(xù)改進工作。做到同一問題不重復(fù)出現(xiàn)。并在工作中落實。包括點狀圖、柱形圖的掌握和利用。針對肛腸科日常護理工作及專科護理特點，制定符合本科特點的品管圈，提升護理管理效果。提升護理質(zhì)量水平。強化護理風(fēng)險項目管理。包括跌倒、墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤的風(fēng)險項目管理。風(fēng)險防范率達100%。將重點環(huán)節(jié)管理及特殊病人監(jiān)管列入質(zhì)控計劃。護理人員掌握及落實率達100%。（1）推出邀請患者參與三查十對工作，即操作前、操作中、操作后查對。讓患者了解三查十對工作內(nèi)容，自動參與查對。（2）在科內(nèi)推出手術(shù)室真人體位卡和手術(shù)室實景圖片。（3）倡導(dǎo)個性化宣教，多樣化宣教：針對不同民族、宗教信仰患者，科室要準(zhǔn)備基督教、佛教書刊，護士做到相關(guān)了解，并重視與患者在語言、宗教信仰方面的溝通。針對有慢性病患者，護士要密切觀察，做好宣教，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)生。提高護士長自我管理能力。積極參加護理管理培訓(xùn)及交流，提升護理管理水平。護士培訓(xùn)后將學(xué)到的知識及技能充分運用到臨床護理。將原有的精細(xì)化管理措施鞏固改進，并推出新的精細(xì)化管理措施。創(chuàng)建溫馨、整潔、安全的病房為精細(xì)化管理重點項目。推進護理崗位管理。堅持護理績效分配方案的完善及落實。達到公平、合理、高效的目標(biāo)?？剖夷瓿踔贫ㄔ敿?xì)、完整的護理工作計劃、分解目標(biāo)，并有措施、方法、目標(biāo)。工作中記錄相關(guān)真實工作數(shù)據(jù)，配合信息化管理。四、具體實施措施。運用PDCA、QCC、魚骨圖、柏拉圖等方法進行科學(xué)管理。建立有科室特色的護理風(fēng)險管理項目3項。并制定詳細(xì)的預(yù)防和處理流程。監(jiān)督護理工作中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，并及時改正，防范危險因素發(fā)生。做好每月的護理查房，每季度的護理病歷討論，每季度的護理會診工作，每月的工休座談會工作。堅持護士長特殊病人日訪視工作，并及時記錄。質(zhì)控科工作計劃11醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。一建立、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級管理體系。職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。（三）科室質(zhì)控小組：各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、護士、藥師等人組成。職責(zé)：制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報；督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計、分析、評價；結(jié)合本專業(yè)特點及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。職責(zé)：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確?；A(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負(fù)責(zé)。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進行學(xué)習(xí)，使每個醫(yī)務(wù)人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務(wù)，工作權(quán)限是什么，什么時候該請示、匯報等，準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明確到人。（一）首診負(fù)責(zé)制度。（三）疑難病例討論制度。（五）危重患者搶救制度。（七）術(shù)前討論制度。（九）分級護理制度。（十一）病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。（十三）臨床用血審核制度。四完善各種疾病診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范及工作流程將各種技術(shù)規(guī)范、工作流程整理成冊，發(fā)放給各個相關(guān)科室，診療活動都要按照具體規(guī)范進行，保證各個環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率，保證終末質(zhì)量?？己藢⒉扇《ㄆ诩袡z查、考核和不定期的抽査相結(jié)合。質(zhì)控科工作計劃12醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心工作。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負(fù)責(zé)，成員由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關(guān)科室主任組成。（二）質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進行及時全面監(jiān)督管理；定期進行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。每周一發(fā)放學(xué)習(xí)資料，每月一次“三基”考核。不定期聘請上級醫(yī)院高年資、高級職稱人員來我院講課，對我院新進人員進行培訓(xùn)，組織我院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn) ,提高我院整體業(yè)務(wù)水平?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督。（四）個人質(zhì)量管理：臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。二、明確職責(zé)，切實負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。三、建立、健全并落實各項規(guī)章制度建立、健全各項規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善落實其他相關(guān)制度。（二）三級醫(yī)師査房制度。（四）會診制度。（六）手術(shù)分級管理制度。（八）死亡病例討論制度。（十）查對制度。（十二）交接班制度。（十四）新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。五、加強我院醫(yī)務(wù)人員梯隊建設(shè)為從根本上提高我院醫(yī)療質(zhì)量，使我院醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展，按照我院制訂的相關(guān)制度，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強臨床導(dǎo)師制度的督察落實，加強我院醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。以上任務(wù)艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在新的一年里，質(zhì)控科希望得到院級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫(yī)務(wù)人員的積極配合，通過醫(yī)務(wù)科全體同仁的齊心協(xié)力，質(zhì)控科工作更上一個新的臺階。具體計劃如下：一、組織各病區(qū)醫(yī)師及護士對《病歷書寫基本規(guī)范》及《病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》以及《醫(yī)院護理工作規(guī)范》進行學(xué)習(xí)。使整個醫(yī)療護理過程成為一個不斷檢查、不斷反饋、不斷調(diào)整、不斷規(guī)范的過程，從整體上加強和推進病歷書寫的規(guī)范化、法制化和標(biāo)準(zhǔn)化；擬每個月采取各種形式進行病歷文書的專項檢查，組織各級質(zhì)控人員實行交叉檢查，以相互學(xué)習(xí)，相互促進，共同提高。四、將病歷質(zhì)量檢查工作前移，加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。通過檢查進一步加強對臨床病歷質(zhì)量的督查指導(dǎo)。提高病歷質(zhì)量管理和指導(dǎo)水平。每季度對病歷質(zhì)量方面的突出問題進行病歷點評活動，按照醫(yī)院安排進行病歷評比活動，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平和工作積極性。質(zhì)控組20131222