【正文】 藥物；：這是最普遍的治療策略；有效的利用獎勵來減少問題行為并鼓勵親社會行為，然而，許多因素使家庭治療有不成功或過早放棄的危險，包括家庭的功能紊亂、社會經(jīng)濟狀況不良、家庭壓力、父母的反社會行為史和兒童身上的行為障礙。第六章、心境障礙1.【例題】：6P85 小美，女，1981年，出生于四川，未婚，性格內(nèi)向、膽小。2002年，大學(xué)畢業(yè)，開始在上海的一所高中當(dāng)老師，自己感到人際關(guān)系困難，再次出現(xiàn)精神異常、生活懶散，衣服幾天不洗，情緒差，愛哭，愛嘮叨，依賴性強，經(jīng)常自責(zé)，興趣減少，自覺活著沒意思，偶爾會想到死。出院期間，病情曾有4～5次波動，表現(xiàn)為情緒差，干什么都沒興趣，每次差不多20分鐘自行緩解。再次被送往醫(yī)院治療。同母異父的姐姐孤僻，常半夜胡亂言語。2..軀體功能：食欲降低或體重明顯減輕，睡眠障礙，精力減退或疲乏感，精神運功性遲滯或激越。4..認知功能：自我評價過低、自責(zé)或內(nèi)疚感，聯(lián)想困難或自覺思考能力下降，反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。2..心理因素：主要從生活事件和認知風(fēng)格兩方面考慮。而后，是1999年的失戀，2003年應(yīng)聘上崗的失敗。在認識方面，病人總是認為自己不行，自我效能感低，也是引發(fā)抑郁發(fā)作的一個原因。病人一個人初到上海工作，沒有什么朋友，父親又遠在四川，而且病人一直就獨來獨往，很少和室友或同事一起逛街、游玩等，社會支持更顯缺乏。給本人造成痛苦或不良后果。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)至少2周。1990年因為感覺公司老板對自己不公平，出現(xiàn)對工作及單位的不滿情緒，12月中旬，表現(xiàn)話多，認為自己能勝任公司總裁，自稱為中國人民領(lǐng)袖，要帶領(lǐng)華人打敗美國、日本等超級大國。1991年6月愈痊出院，1個月后正常上班。表現(xiàn)同前，再次住院治療，診斷同前。1993年8月無明顯誘因復(fù)發(fā)，興奮、話多，自稱能主持申辦2000年奧運會，自己在各方面都是世界第一。晚上不睡覺，給中央電視臺打電話．要找倪萍聆聽他的演講。在婚后的兩年，再次發(fā)病住院，出院后離婚。病人的奶奶有過抑郁癥病史。癥狀表現(xiàn)在情感、認知、動機和軀體方面。如：1993年8月無明顯誘因復(fù)發(fā)，興奮、話多；2..認知癥狀：躁狂的想法與高漲的情緒是相符的，往往非常宏偉；如：自稱能主持申辦2000年奧運會，自己在各方面都是世界第一；亂花錢，買香水、服飾，自稱是為了提高自己吸引女子的魅力。4..軀體癥狀：在躁狂癥中，病人往往會出現(xiàn)性欲亢進，注意力不集中，不需要睡眠等過分活躍的行為。3．試分析造成大劉患病的因素有哪些? 答： 1..基因： 如：病人的奶奶有過抑郁癥病史。再婚后的兩年，再次發(fā)病住院，出院后離婚。2..病情輕者，社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者，可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。4..可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.【真題】：2009年4月小劉，男性，20歲，大學(xué)二年級學(xué)生。期末前一個月出現(xiàn)：白天上課大腦一片空白，聽不懂老師講課內(nèi)容，感到學(xué)習(xí)成績不好，對不起父母，對不起老師，入睡困難，每天早晨4點就醒，不愿見同學(xué)，連平時喜歡看的足球比賽都不想看了，無食欲，體重下降，認為自己本來就不該讀大學(xué)，產(chǎn)生退學(xué)想法。治療方法可以采用心理治療：通過貝克認知療法，改變小劉對自己當(dāng)前的狀況的理解和歪曲，改變小劉的思考方式，觀察小劉現(xiàn)在的癥狀，通過和他溝通，對他進行說服、開導(dǎo)。幫助小劉重建自信心。抑郁癥的臨床癥狀：1..情緒方面：抑郁心境、興趣喪失、無愉悅感。3..動機癥狀：缺乏完成必要事務(wù)的動機，不能很好的完成自己應(yīng)該完成的事情，比如給學(xué)生上課。抑郁癥的病因：復(fù)習(xí)題p17抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：，這種低落與所處的環(huán)境不符，表現(xiàn)為從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神性癥狀，某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。，但不符合分裂癥的診斷。第七章、精神分裂癥1.【例題】：7p98 小方，男，39歲，未婚，本科學(xué)歷。疑心母親在飯里下毒，不敢吃家里任何東西，不敢在家里住。1990年大學(xué)畢業(yè)后復(fù)發(fā)過一次，住院治療，病情緩解，具體經(jīng)過不詳。1998年3月，小方因要參加職稱考試而在家復(fù)習(xí)，恰巧有鄰居裝修，他很氣憤，覺得是故意和自己作對，老想報復(fù)鄰居。這時又有其他鄰居在裝修，認為是因為知道是他讓發(fā)的洪水，在故意報復(fù)他。洪水停止后，堅定不移地認為自己確確實實就是?水龍王?。1999年6月出院后，一直在家寫東西。他說：?因為我以前寫了《宇宙論》，反映了宇宙的真實情況，士為知己者死，宇宙就聽我的了。?2004年4～5月份，自行停藥的一個星期后，他將他父親關(guān)到門外，用酒瓶將其母親殺死，據(jù)他自己的說法，在2～3個月前就懷疑自己的母親不是親生，原因是家里從來沒有媽媽抱著自己嬰兒時的照片，自己和弟弟長得都不像母親。所以認為自己的親生母親在生自己時難產(chǎn)死了，自己弟弟的母親是爸爸的第二個老婆，現(xiàn)在這個是父親的第三個老婆。他說：?你是不是不想讓我活啊!你讓我死，我就讓你死?。警察又將其送入醫(yī)院。證據(jù)是自己的長相和母親不一樣； 夸大妄想：覺得自己不僅能管水，可能還能決定整個宇宙的命運； 關(guān)系妄想：鄰居裝修是故意和自己作對、看劉德華照片覺得劉德華瞪著眼睛在責(zé)備他。包括幻聽：認為近一月來常聽到自家樓上和樓下一直有吵鬧聲，吵得自己不得安寧，有時還有言語聲；在路上覺得有人在議論自己。母親對自己30多年的壓迫終于結(jié)束了。5..自知力：元自知力：覺得自己只是周期性失眠導(dǎo)致的神經(jīng)錯亂。3．危害：1..在幻覺、妄想的影響下，病人可能發(fā)生自殺、傷人、毀物和危害社會治安等行為。因而隨時可產(chǎn)生“你要害我，不如我先下手為強”的念頭，于是病人會對他的妄想對象產(chǎn)生攻擊性暴力行為。2.【習(xí)題】：p100 小山，男，34歲，未婚，無業(yè)。曾經(jīng)多次調(diào)換工作。2003年3月爺爺去世，導(dǎo)致其病情加重，亂說話，說人死后有鬼魂，出現(xiàn)擔(dān)心、恐懼、自言自語、憑空與人對話，看到他人看不到的東西。起初是鄰居將兩家公用的門關(guān)上，認為影響了自己家的進出，造成兩家關(guān)系不好，之后覺得鄰居的舉動是故意針對自己的，要加害自己。后來覺得越來越多的人要害自己，整個樓，甚至是街上的人都要害自己，因此不愿出門、上街。曾經(jīng)聽見有聲音在罵自己，于是就和那個聲音理論，爭吵，因此經(jīng)常在自言自語。能看到墻上有佛像、天神等，好像墻上掛了一幅畫。病人自述晚上能聽到房上有人說話和走動，在說罵自己的、很難聽的話，因此感到焦慮。在小學(xué)和中學(xué)時，學(xué)習(xí)成績一直很好，到高中時成績下降，沒有考上大學(xué)，上學(xué)期間與老師和同學(xué)關(guān)系一般。曾經(jīng)談過幾次戀愛，但都沒有結(jié)果。否認重大疾病史。根據(jù)材料，回答下列問題：1．根據(jù)小山的情況，可以做出何種診斷? 答：偏執(zhí)型精神分裂癥：又稱妄想癥，病人的認知技能和情感相對完整，主要癥狀是妄想和幻想，如夸大妄想、被害妄想等?；糜X中以言語性聽覺最常見，內(nèi)容多是諷刺、批評等2．小山有哪些典型臨床表現(xiàn)? 答： 1..妄想：如：1996年無誘因緩慢出現(xiàn)敏感、多疑的現(xiàn)象，疑心有人要害自己；平時害怕上街，坐車時不坐在前排，怕背后有人害自己。2..幻覺：如：曾經(jīng)聽見有聲音在罵自己，于是就和那個聲音理論，爭吵，因此經(jīng)常在自言自語。能看到墻上有佛像、天神等，好像墻上掛了一幅畫。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第八章、進食與睡眠障礙1.【例題】：8p114 曉蓮，女，13歲，由父母陪同第一次就診。隨后，面無表情的她在父母的陪同下進入診室，安靜地坐在那里，父母輪流向咨詢師講述她的患病經(jīng)過。她從不插嘴，面部沒有表情。她的眼睛凹陷．皮膚蒼白，四肢細長。曉蓮從小就喜歡跳舞，從小學(xué)二年級開始就從普通小學(xué)轉(zhuǎn)入了專業(yè)的舞蹈學(xué)校。舞蹈學(xué)校的老師不讓學(xué)生多吃，對飲食有很多的限制。也能堅持不多吃。由于老師交代過回到家不許多吃，曉蓮就嚴(yán)格按照老師的要求去做。因為她的卓越成績，父母很為她感到驕傲，因此，對從小胃口就不好的曉蓮也沒有太注意。這時候，父母開始帶看她看胃病，并在小兒科住院兩周，后她強烈要求出院。在這種情況下，她常常暈倒，連學(xué)校都不能去了。有時，常常是一天下來什么都不吃，吃進嘴里的東西，咀嚼后又吐掉。她說：?小時候，在舞蹈學(xué)校時想吃，但老師不讓吃，自己挺挺就過去了。分析：本案例涵蓋了以下知識點：1．神經(jīng)性厭食的癥狀表現(xiàn)：1..在本案例中，曉蓮表現(xiàn)為過分節(jié)食，進食量逐漸減少，導(dǎo)致體重逐漸減輕，體形消瘦。為了降低體重，曉蓮嚴(yán)格限制每日的進食量，同時，每天堅持做過量運動以幫助熱量的消耗。2．神經(jīng)性厭食的危害：1..曉蓮的神經(jīng)性厭食帶來了嚴(yán)重的生理上的后果：曉蓮看起來眼睛凹陷，皮膚蒼白，四肢細長，經(jīng)常出現(xiàn)胃痛的狀況，并且常常暈倒。3．神經(jīng)性厭食的病因：1..進食障礙的病因通常包括生物、心理、社會三方面的綜合作用。在家庭中，由于父母對其獲得的卓越成績感到驕傲，這無形中對曉蓮形成正強化，她會為了贏得父母的期望和關(guān)注而繼續(xù)減輕體重、保持體形，獲得更多的獎勵和榮譽。Ps：區(qū)別：神經(jīng)性厭食病人：對自己的節(jié)食行為和對食物的成功控制感到非常自豪；神經(jīng)性貪食病人：有反復(fù)不可抗拒的攝食欲望和行為，每次進食量大； 2.【習(xí)題】：p116 欣欣，女性，24歲，身高172厘米，某高校大四學(xué)生，高高的個子，修長的身材。由父親陪同前來就診。父親比較有權(quán)勢，家里生活水平高，據(jù)父親描述，女兒從小胃口很好，營養(yǎng)也好，小學(xué)二年級在班里就是最高、最壯的一個，初中三年級時體重達到90多公斤，身高近170厘米。高中階段，她仍然無憂無慮地學(xué)習(xí)和生活。但高三的一個假期，在父親單位的一次聚會上，叔叔阿姨們的談話中偶然提到針灸減肥很有效，欣欣萌生了去嘗試一下的想法，就這樣開始了減肥。由于體重的下降，她的身材也苗條了許多，家人、親戚朋友和同學(xué)們大加贊賞，使她嘗到了體重下降帶來的好處，并由此開始了間斷性的減肥。上學(xué)以來的那種優(yōu)越感一下子沒有了，感到非常沮喪，進食增加，體重增加也較快，為此更加焦慮。由于嚴(yán)格的節(jié)食，她往往堅持不了幾天，就饑餓難忍，于是開始大吃，暴食之后又感到焦慮而誘發(fā)嘔吐，服用瀉藥。近6年來，暴食、嘔吐、導(dǎo)瀉，一直在這個怪圈中走不出來。她曾經(jīng)自傷過，至今前臂還留有疤痕。請根據(jù)本章有關(guān)進食障礙的內(nèi)容回答以下問題：1．根據(jù)欣欣的情況，可以做出何種診斷? 答：神經(jīng)性貪食2．欣欣有哪些這種障礙的典型臨床描述? 答： ；如：嚴(yán)格的節(jié)食，她往往堅持不了幾天就饑餓難忍，于是開始大吃；；如：暴食之后又感到焦慮而誘發(fā)嘔吐，服用瀉藥。如：想起苗條身材的魅力，體形出色一樣可以增加女孩子的自信心；3．試分析造成欣欣患上進食障礙的因素有哪些? 答：： 1..暴食的女性總是覺得她們的身材偏胖，她們的理想體重總是比相同身材的控制組要瘦一些；如：她還逼迫家人同意自己去作隆鼻、減少腹部脂肪和將腹部皮膚拉緊的各種手術(shù)2..嚴(yán)重的情感創(chuàng)傷和內(nèi)心沖突也可引起食欲旺盛。：當(dāng)前的社會文化要求女性的理想身材是苗條的、柔軟的，女性承受了相當(dāng)大的要符合這個理想標(biāo)準(zhǔn)的壓力，這是造成神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食最主要的危險因素； 如：想起苗條身材的魅力，學(xué)習(xí)不出色，體形出色一樣可以增加女孩子的自信心；而且進食障礙的發(fā)生與家庭中的不良因素密切相關(guān)。第九章、性功能與性心理障礙1.【例題】：9p134 于某，男，獨生子，在職業(yè)高中讀書。遵守紀(jì)律，尊敬老師，學(xué)校給他的評語都很好。他從不和人打架。1990年初夏，派出所民警找到于某的父母，告訴他們病人曾在女孩子面前顯示生殖器，并說這是流氓行為。當(dāng)父母詢問時，于某老實地承認了，表示很怕羞。后來于某進了醫(yī)院．在單獨與醫(yī)生談話時，他講述了自己的患捅經(jīng)歷。于某忍不住取出陰莖手淫，女孩看了一下便走過去，沒有聲張。以后在同一地方連續(xù)干了5～6次，有時在手淫時，女孩多看一眼，便可興奮射精。常在大院門口，等到單身女孩經(jīng)過時，做出同樣行為。1990年以后，時常在傍晚時候，在胡同口或僻靜的街上，當(dāng)女孩走過時，顯示他的生殖器。來診之前，有一天下課后在學(xué)校附近向幾個女生顯示陰莖，對方驚散?；貞浗?jīng)歷：大約3～4歲時，就對母親的腳和襪子感興趣，老想用嘴和鼻子接觸。6～7歲時，每當(dāng)母親不在家，便穿上母親的襪子和半高跟鞋，走起路來覺得特別?有意思?，有一種說不出的快感。遂脫下褲子，陰莖勃起。以后這樣的性玩耍做過多次。以后未敢再有類似的行為，但時常想和其他女孩有類似的行為。分析：本案例涵蓋了以下知識點：1．露陰癖的癥狀表現(xiàn)：1..在本案例中，于某表現(xiàn)為反復(fù)在陌生人面前暴露自己的生殖器，以滿足引起興奮的強烈欲望，并伴有手淫行為，覺得有快感或滿足感，同時，病人沒有與對方的性交意愿。2．露陰癬的危害：1..于某已經(jīng)覺得自己的問題相當(dāng)嚴(yán)重，自認為他的行為不符合社會道德規(guī)范，但又沒有辦法控制自己的沖動，因此內(nèi)心非常沖突。3．露陰癖的病因：1..性偏好障礙的病因通常是各種因素的綜合作用。對母親的腳和襪子感興趣，穿著母親的襪子和鞋會有說不出的快感以及和同伴女孩之間的性游戲都是問題的基礎(chǔ)。此類行為引發(fā)的道德上的焦慮和羞愧致使病人嘗試抑制，但這種抑制反而導(dǎo)致這樣的想法、幻想和行為的增加。1988年3月由父親陪伴找醫(yī)生求助。出于好奇看了一下，正好看到有一個婦女蹲在那里，只看到臀部和大腿，當(dāng)時感到興奮，有一種滿足感。小學(xué)四年級時，發(fā)現(xiàn)學(xué)校里男女廁所之間的隔板也有一條裂縫，通過它可以看到女廁所入廁婦女的前部。以后看過多次。腦子里老想著婦女的陰部，有時在窺看時，陰莖勃起。一年多沒再去看，感到非常壓抑，時常有要看的沖動。有機會看到時，心情激動，陰莖勃起。初三時學(xué)習(xí)成績好，平時表現(xiàn)也有禮貌，愛勞動。因有同學(xué)反映他經(jīng)常偷看女廁所，未被批準(zhǔn)。父親知道后責(zé)罵病人。發(fā)現(xiàn)一處公廁，男、女廁所之間的木隔板下空隙稍大，即開始利用小鏡子反光來偷看。復(fù)學(xué)后仍不斷到許多廁所找機會窺看，會采取多種方法。1982年，18歲，又被發(fā)現(xiàn)并拘留半個月。但?念頭?一來，實在難以控制，還是尋找機會行動。本案例中：，當(dāng)時感到興奮，有一種滿足感。，感到更興奮。，但一旦看到后即感到興奮、滿足，自覺是一種“享受”。不愉快的性喚起可能和成人之間兩廂情愿的性喚起不足有