【正文】 》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》。（三）相關(guān)科室每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況，擬組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行兩次《傳染病防治法》相關(guān)知識(shí)考試。（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染烤制控制小組；認(rèn)真做好醫(yī)院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。（七）全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達(dá)到90%，物體表面合格率達(dá)到97%以上，滅菌物品合格率達(dá)到100%。（九）確?？谇豢破餍登逑聪緶缇细衤蔬_(dá)到100%；依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達(dá)到100%。（一）相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)的安全教育，樹(shù)立醫(yī)療安全服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（三）建立和完善醫(yī)療溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時(shí)受理，處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、堅(jiān)決整改。(五）要確保設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、產(chǎn)房、監(jiān)護(hù)病房、急診科、數(shù)學(xué)科等重點(diǎn)部門(mén)的用電需要；要確保消防通道暢通，無(wú)障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。（七）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)的法律法規(guī)，制定職工在醫(yī)療過(guò)程中遭受感染（含化學(xué)、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實(shí)；早期對(duì)職工進(jìn)行勞動(dòng)保護(hù)法律法規(guī)的宣傳教育并進(jìn)行相應(yīng)的考核，定期為職工進(jìn)行體檢并建立職工健康檔案。醫(yī)院必須建立全醫(yī)療治療管理體系，切實(shí)落實(shí)規(guī)章制度0，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門(mén)切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。（三）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)以外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)。相關(guān)部門(mén)嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程醫(yī)療糾紛醫(yī)療/服務(wù)督導(dǎo)檢查自查上報(bào)獲取不良信息統(tǒng)計(jì)分析主要原因關(guān)鍵問(wèn)題整改措施制定修訂規(guī)章制度技術(shù)操作流程再造安全工作流程診療技術(shù)操作疾病收治范圍人員資格準(zhǔn)入制機(jī)構(gòu)設(shè)置或重組制定完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制度法規(guī)三基崗前培訓(xùn)專業(yè)理論醫(yī)學(xué)人文知識(shí)政策支撐（人、財(cái)、物）獎(jiǎng)罰措施（經(jīng)濟(jì)、行政晉升）其他措施督查整改結(jié)果53第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案XXXXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（二）質(zhì)量管理小組 組長(zhǎng)：科室主任副組長(zhǎng)：科室護(hù)士長(zhǎng)成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)： 副院長(zhǎng) 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部； 責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。，項(xiàng)目是否完整。三、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。5．各科室要加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。每月20號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。四、檢查和獎(jiǎng)罰1．每月一次科室質(zhì)控小組對(duì)科室工作進(jìn)行檢查。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。3．每月由院長(zhǎng)主持，召開(kāi)質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問(wèn)題及處罰意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通