【正文】 物的作用達(dá)到預(yù)定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進(jìn)程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預(yù)防疾病的發(fā)生 ” 避免ADR的發(fā)生 ” 調(diào)節(jié)人體生理功能 合理用藥的基本要素 經(jīng)濟(jì)性：” 獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價(jià)藥 合理用藥的基本要素 適宜性：” 適宜的用藥對(duì)象：病生理狀況，經(jīng)濟(jì)條件” 適宜的藥物：藥理藥效藥動(dòng)滿足治療需要，合并用藥注意相互作用” 適宜的時(shí)間：藥動(dòng)學(xué)參數(shù)t 1/2 ” 適宜的劑量：個(gè)體化給藥” 適宜的給藥途徑：風(fēng)險(xiǎn)低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標(biāo)：醫(yī)患共識(shí) 不合理用藥的后果 得不到預(yù)期的治療效果：” 對(duì)癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復(fù)發(fā)，” ADR，毒性，危及生命等增加費(fèi)用和療程” 醫(yī)療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾?。?” 因ADR而住院占住院人數(shù)的5% ” 住院病人10%~25% 出現(xiàn)ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國 %)” %~%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬以上 不合理用藥的后果” 耐藥菌株增加：超級(jí)細(xì)菌，多重耐藥細(xì)菌 ” 每年死于感染而無藥可救者8 萬人以上 ” 浪費(fèi)資源：錢是老百姓的，資源是國家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費(fèi)9 億多元 ” 抗生素一年浪費(fèi)約100 億元 ” 耐藥菌向社會(huì)傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無指征預(yù)防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當(dāng) ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當(dāng) ” 溶媒選擇不當(dāng) ” 接瓶 ” 對(duì)策一、無指征預(yù)防性使用抗生素 ” 男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復(fù)用藥 分析” 無開放性傷口，無骨折骨裂 ” 血象正?！?無使用抗生素的指征” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用” 建議：開理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例” 女56歲 診斷：膽囊結(jié)石 ” R： Vd 1/日 ”慶大霉素8 萬U Vd 1/日 ”哌拉西林2g Vd 1/日 ”頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”手術(shù)后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”頭孢哌酮2g Vd 2/日” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析” 血象正常，無感染或炎癥的指征 ” 入院至手術(shù)：每天用抗菌素，不重復(fù) ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥” 二類手術(shù)，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術(shù)，抗菌素不必用到出院” 術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間越長，感染幾率越高 ” 膽囊手術(shù)頭孢哌酮不是首選的 ”男46歲” 診斷：心肌擴(kuò)張型心衰，心功能Ⅱ級(jí) ” R：青霉素鈉400萬U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無指征心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負(fù)荷 分析” 血象正常，無感染指征，屬預(yù)防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素?cái)z入，會(huì)增 加血容量和心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰加重，也會(huì)引起全身性水腫” 建議：不需預(yù)防應(yīng)用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無效就診（血象不高）” R： 1/8h po ” R: 1/6h po ” R: 1/12h po ” R: 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細(xì) 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進(jìn)行抗炎 治療 分析” 血象正常, 無咳無痰, 無發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細(xì)菌感染 引起, 抗菌藥物無直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細(xì)胞升高X 片提示陽性等可考慮加用抗生素” 建議：無細(xì)菌感染的支氣管哮喘，不需應(yīng) 用抗生素。二、抗生素選擇不當(dāng)” 女，15歲，因發(fā)熱， 攝氏度，檢 查雙側(cè)扁桃體炎Ⅱ度腫大，表面可見膿苔。首選為青霉素，紅霉素或頭孢唑林。” 建議：不用頭孢噻肟鈉，” 男46歲 因咳嗽咳痰5 天就診檢查，診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 100ml 頭孢地嗪2g Vd 1/d Vd 1/d 病原菌未查明 無維持量，T1/26h,1/12h 聯(lián)合用藥指 征不明，抗 菌譜有重疊 抗菌藥物應(yīng)單瓶溶解 使用,不應(yīng)二種混合 分析要有明確的聯(lián)合用藥指征：” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染 ” 單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌的 混合感染” 單一抗菌藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或 敗血癥等重癥感染” 長期治療產(chǎn)生耐藥的深部感染：結(jié)核等 分析” 無頭孢地秦的維持量: 頭孢地秦t 1/2 為6 小時(shí)，一天應(yīng)二次給藥。” 建議：單用左氧氟沙星，” 男59歲 因發(fā)熱咳嗽2 天就診 檢查：T38 度 胸正位片：右肺中葉實(shí)變影。糾紛案例 *10 9 /L、入院后每天靜滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30 Vd ” 2，8 ：30頭孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30 Vd ” 4，9 ：10 Vd ” 5，手術(shù)：頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：15頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30滴完 出院 濫用抗菌藥，違反《規(guī)定》 分析” 術(shù)前每天用一種抗菌藥物，不符合規(guī)定 ” 病人無感染指征，術(shù)前半小時(shí)使用即可 ” Ⅱ類手術(shù)，無需用到出院，2~3天即可 ” 頭孢哌酮不是首選藥，以腎排為主，” 本例術(shù)前術(shù)后均用脂肪乳和氨基酸與復(fù)合 維生素等也是無指征的 糾紛病例” 韋某 男60歲，肝植后發(fā)熱、咳黃痰 ” , ” 血象: *109/L, 粒細(xì)胞:%.淋巴細(xì)胞:19% ” 胸透及胸部CT:大葉性肺炎(雙肺)長期服免疫抑制劑G+球菌感染 免疫抑制劑所致 免疫抑制劑引起低下 診斷是明確的 分析” 白細(xì)胞 粒細(xì)胞” 1 173。 03： ” 2 173。 07: ” : ” 2 173。 22: ” 2 173。 30~2173。 05~2173。 09~2173。 17），復(fù)方磺 胺甲惡唑片，阿米卡星，” 2 173?！?正常用法：殺菌劑用2 天后再用抑菌劑，且 要相隔1 小時(shí)以上可有增效作用。脂溶性藥與水溶性不應(yīng) 在同一瓶種。聯(lián)用有拮抗效應(yīng)?！?呼吸道感染不宜聯(lián)用，可與頭孢，氟喹諾 酮類聯(lián)用?！?使用頭孢曲松期間最好不用鈣劑，確需可 口服鈣劑。” 甲硝唑的用藥指征不明：若有養(yǎng)寵物 ” 甲硝唑增加頭孢噻肟對(duì)腎臟的毒性 ” 建議：用氨芐西林等替換頭孢噻肟” 女、52歲、因發(fā)熱、右上腹痛3 天就診 ” 診斷：急性膽囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 慶大霉素24萬U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” Vd 1/日 ” NS 200ml ” 頭孢地嗪鈉2g Vd 1/12h 慶大與阿米卡星為同一 類,不能合用,增加毒性 不是首選,膽汁 排泄很少, 分析” 慶大霉素與阿米卡星同屬氨基糖苷類，作 用機(jī)制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，” 任何二種M 173。 受體阻斷劑，會(huì)引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能單一使用，也不能上下午分別使用。糾紛病例” 女、35歲、發(fā)作性喘息就診 診斷：支氣管喘息發(fā)作 R：5%GS 200ml 慶大霉素24萬U Vd 1/ 日 異丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 慶大的ADR被異丙嗪掩蓋 分析” 氨基糖苷類的耳毒性初期表現(xiàn)：眩暈，惡 心，嘔吐?！?二者合用會(huì)增加偽膜性腸炎的發(fā)生率 ” 不能聯(lián)合用藥，只能各自單用” 大環(huán)內(nèi)酯類與林可霉素均有作用部位競爭，相互拮抗，減弱抗菌作用?！?抗菌藥物不能加或與中成藥注射液接瓶?！?胃鏡：十二指腸潰瘍?！?R1： PO 2/日 奧美拉唑腸溶片20mg PO 2/日 R2： PO 3/日 PO 3/日 劑量不足，飯后服藥劑量加倍 分析” 克拉霉素劑量不足，,2/日, 飯后服 ” 阿莫西林膠囊劑量不足, 應(yīng)為1g,3/日, 飯后 服” 膠態(tài)果膠鉍膠囊應(yīng)為4/日” 常規(guī)治療HP應(yīng)為二~ 三聯(lián)用藥, 抗菌藥物劑 量不足, 細(xì)菌容易耐藥.”女、29歲、因發(fā)熱腰痛、尿頻2 天就診。頭孢曲松腎排只占25% 有效，但對(duì)腎毒性 大于左克 分析” 頭孢曲松鈉劑量過大，應(yīng)為2g，2/日。若有長期服阿托伐他汀鈣，可能 會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性。左克1/日即可 ” 二種抗菌藥不能在同一溶媒中 糾紛病例” 攝氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉發(fā)紅。” R：頭孢克肟顆粒50毫克 2/日 小兒感冒沖劑1 包3/日 美林1 瓶 必要時(shí)6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷搶救 分析” 診斷：正確 ” 處方：無過錯(cuò) ” 用藥注意事項(xiàng)：無交待” 用藥劑量和時(shí)間：有誤而延誤病情 ” 用序貫療法為佳： ” 小兒的依從性決定療效： 小兒使用抗菌藥” 劑量計(jì)算以體重為主：年齡、身高為參考 ” 計(jì)算量的上限：如150~200 毫克 ” 首劑量加倍：口服或靜滴” 選藥以青霉素類和頭孢二代為主：盡量采 用毒性較低的藥” 盡量以完整劑型服用：分散片，顆粒劑注 意藥物的溶解五、溶媒選擇不當(dāng)” 男、21歲、陰囊外傷 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素類的溶媒一般為NS, 但哌拉西林和磺芐西林 的溶媒應(yīng)為5%” 給藥第二天病人出現(xiàn)紅色斑疹。第7 天藥 學(xué)會(huì)診，建議：更換溶媒為5%GS，并靜推 10%葡萄糖酸鈣10ml，1/日，連推二天