【正文】 X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。（五）對存在操作，手術效果不好，出現并發(fā)癥，發(fā)生院內感染，較長時間診斷不明確或患者對療效不滿意的病例，主管醫(yī)務人員應及時報告上級人員，給與關注，科室認真組織討論，采取措施并進行必要的溝通。四、會診制度（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診后要填寫會診記錄。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。（六）各科在醫(yī)師交班本上應重點對危重病人進行交接班，記錄內容。（八）危重病人的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。（十）重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫(yī)務科，下班后或節(jié)假日上報院總值班。重點病人視病情向主管院長匯報。二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；三類：中型手術及一般大型手術；四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。主治醫(yī)師：擔當二類手術的術者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。主任醫(yī)師：擔當三、四類手術的術者。三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。凡屬下列之一的可視作特殊手術：（1）手術可能導致毀容或致殘的。（3）高風險手術。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。（二）、術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。討論情況記入病歷。八、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。九、查對制度一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度六、查對制度）確保輸血安全。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。檢驗后，查對目的、結果。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。七、放射線科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。發(fā)報告時，查對科別、病房。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。二、病區(qū)均實行２４小時值班制。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。十一、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。五、決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務部或分管院長同意備案并記入病歷。六、根據病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續(xù)，經治醫(yī)師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫(yī)務部審批，輸血科應及時聯(lián)系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存?zhèn)浒浮Ｈ⊙c發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征；根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；。護理要求：，觀察患者病情變化； ，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施護理措施和安全措施； （務）科。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。3級病歷質量監(jiān)控體系：一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。二級質控部門為醫(yī)務科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。新入院病人病程記錄連記3天，重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項，在收到患者化驗單，醫(yī)學影像檢查資料等結果后24小時內歸入病歷，嚴禁丟失，作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液發(fā)出后不準退回。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發(fā)現特殊抗體，應作進一步鑒定；如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量；十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。，護士執(zhí)行。、二、三級護理。護理要求：，監(jiān)測生命體征； ，正確實施治療、給藥措施； ，準確測量出入量；，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；； 。護理要求：。護理要求：，觀察患者病情變化； ，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措