【正文】 易讀的位置。e)儀器設(shè)備所用的電源，必須滿足儀器設(shè)備的供電要求。電源插座不得超栽使用。不準(zhǔn)使用有用電安全隱患的設(shè)備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。g)儀器設(shè)備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進(jìn)行檢查清理，保持良好狀態(tài)。i)在壓力容器、大功率用電設(shè)備、高速旋轉(zhuǎn)設(shè)備運(yùn)行期間，必須有人看守，并有處理事故的相應(yīng)措施及設(shè)備。j)因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設(shè)備，必須配備相應(yīng)的安全防護(hù)裝置。實驗工作完成后，必須對接觸污染物的儀器設(shè)備進(jìn)行相應(yīng)的清洗、消毒。儀器設(shè)備較長時間不使用時，應(yīng)定期通電、除濕。（例如每年應(yīng)對生物安全柜進(jìn)行一次常規(guī)檢測，須特別關(guān)注高效過濾器。m)冰箱應(yīng)定期化冰、清洗，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。n)所有儀器設(shè)備在維修和維護(hù)保養(yǎng)前運(yùn)出實驗室前必須進(jìn)行消毒處理。b)根據(jù)所用物品、試劑需求，提前做好計劃，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后請領(lǐng)。c)物品存放需有專門倉庫，分類保管。d)需要冰箱保存的試劑、抗體按要求及時存放到冰箱。e)借用物品和試劑，一律通過科主任或保管人員，必須有借條并記錄。f)所有物品和試劑每年清點(diǎn)一次，做到帳物相符。標(biāo)本管理a)活檢組織、各種手術(shù)切除標(biāo)本病理組織學(xué)診斷。f)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷：各種體表腫塊、內(nèi)臟病變細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷； g)全自動離心涂片檢查：各種體液及分泌物的診斷；h)液基細(xì)胞學(xué)檢查：婦產(chǎn)科疾病與非婦科疾病癌前病變診斷與篩查； i)DNA倍體檢測技術(shù)：適用于婦產(chǎn)科疾病和全身各系統(tǒng)疾病癌前病變、腫瘤的輔助診斷與篩查；j)分子病理檢測與輔助診斷技術(shù)；k)肝臟穿刺活檢：各種肝臟病變的病理學(xué)診斷。 標(biāo)本運(yùn)送制度a)實驗室不得接收或處理缺乏正確識別資料或不合格的原始樣本。業(yè)務(wù)員需嚴(yán)格按照要求，做好標(biāo)本接收登記手續(xù)，記錄接收樣本日期、時間、送檢單位等信息，認(rèn)真核查申請單與標(biāo)本信息是否對應(yīng)，送檢樣本保存方法(固定液量是否合適)、送檢方式是否正確。d)對標(biāo)明“急”字樣的樣本的接收、標(biāo)記、處理和報告過程應(yīng)制定特定工作程序。 標(biāo)本交接制度a)收集標(biāo)本時，實驗人員要注意核對標(biāo)本患者姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室。c)如發(fā)現(xiàn)問題（如：申請單填寫字跡潦草或有疑問時，請與送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢），立即與送檢方聯(lián)系，溝通情況，并在報告單中注明；對于影響診斷的標(biāo)本應(yīng)拒收。b)申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合。d)申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清。f)標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等。h)其它可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。不接收的不合格申請單和不合格標(biāo)本，并當(dāng)即返回，不予存放，由病理科接收人員負(fù)責(zé)記錄，匯總后定期上報。b)在病理申請單注明。b)取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。c)取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。嚴(yán)禁以污染之手啟動或關(guān)閉電器開關(guān)。f)取材醫(yī)師穿著隔離衣時，不得在取材室以外的區(qū)域穿行活動，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動。[12]h)取材結(jié)束后，應(yīng)及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時使用，應(yīng)注意及時關(guān)閉。k)各位醫(yī)師應(yīng)在病理報告發(fā)出后及時清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。 組織標(biāo)本取材制度a)取材前，實驗人員認(rèn)真查對標(biāo)本及送檢單（申請單與標(biāo)本瓶的姓名等是否一致），核實當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單、標(biāo)本編號順序，標(biāo)本排序、申請單、包埋盒、工作單順序必須一致。如有疑問，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后取材。d)病理醫(yī)生，在取材時應(yīng)對所取標(biāo)本進(jìn)行拍攝、詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應(yīng)稱重。e)所有的取材信息均有現(xiàn)場錄音和記錄，并在工作單上做好每一例取材標(biāo)本塊數(shù)記錄，取材過程中與取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后，取材醫(yī)師應(yīng)與實驗人員在工作單上簽名認(rèn)可，進(jìn)入脫水程序。g)清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。i)對本程序中的問題，應(yīng)及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。b)制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。 細(xì)胞制片室工作制度a)細(xì)胞制片室內(nèi)應(yīng)保持清潔、無塵。b)接收標(biāo)本：接收標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，核對標(biāo)本姓名與標(biāo)本送檢單是否一致，如有疑問應(yīng)及時聯(lián)系。c)粘貼檢驗條形碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將患者一般信息輸入計算機(jī)。e)制片完成后，關(guān)閉實驗及相關(guān)機(jī)器電源，清理工作臺。f)送檢標(biāo)本（含離心管提取細(xì)胞樣品），待報告發(fā)出7天后，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進(jìn)行處理。報告單由文員核實簽收后負(fù)責(zé)派發(fā)物流人員，及時送交相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。i)如儀器設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)及時向?qū)嶒炇抑魅巍⒖浦魅螆蟾?，并在相關(guān)設(shè)備登記本記錄中記錄，根據(jù)情況通知廠家。b)術(shù)中冰凍組織標(biāo)本送達(dá)病理科時，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對送檢標(biāo)本與申請單上的姓名、標(biāo)本、單位是否相符。[14]c)值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時準(zhǔn)確取材，取材時應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。d)取材時需要分部位的多塊組織的冰凍切片請做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中。e)值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按《病理冰凍切片操作常規(guī)SOP文件》和《病理科冰凍切片染色常規(guī)SOP文件》執(zhí)行，技術(shù)員在1015分鐘內(nèi)做出切片，貼好標(biāo)簽送至病理診斷室。g)冷凍報告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，放入特屬的標(biāo)本盒內(nèi)固定，與常規(guī)病理組織一同進(jìn)入脫水制片程序。i)技術(shù)員每日清掃冰凍切片機(jī)。j)每周五技術(shù)員將冷凍切片機(jī)徹底清掃一次。 特殊染色區(qū)工作制度a)各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。配制時計量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制人員、配制時間與數(shù)量，貼好瓶簽（注明配制時間）。d)特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請，由技術(shù)人員患者溝通、補(bǔ)交費(fèi)，協(xié)助技術(shù)員核實玻片與蠟塊，無誤后進(jìn)行切片染色。[15]f)染色中嚴(yán)格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。g)染色完成后的切片，送交經(jīng)檢醫(yī)師。h)染色中遇試劑缺乏或不足時，應(yīng)及時配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。j)染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理，并放回原處，以便下次使用。b)抗體的滴加量應(yīng)適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應(yīng)盡量節(jié)約抗體。d)免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫(yī)囑，收費(fèi)后執(zhí)行。f)技術(shù)組負(fù)責(zé)找出蠟塊，制片室將每天上午12：00前登記的免疫組化染色項目進(jìn)行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量2日內(nèi)完成染色。h)免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進(jìn)行。j)染色完成后的切片，貼好標(biāo)簽，由執(zhí)行人記錄完成的時間、簽字，送至經(jīng)檢或主檢醫(yī)師診斷。[16]l)負(fù)責(zé)抗體、試劑的使用保管。m)如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。o)免疫組化試劑購進(jìn)時，應(yīng)登記該抗體的購進(jìn)日期、保存方法和有效期。p)負(fù)責(zé)微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。分析質(zhì)量管理 診斷室工作制度a)病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時，應(yīng)首先核對切片號碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。b)進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，提出初診意見后送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。d)應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對比。e)主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。g)疑難病例應(yīng)多取材，借助特殊染色、免疫組化、分子病理技術(shù)或電鏡等輔助診斷技術(shù)，請示主任或科主任，必要時提請科內(nèi)會診或院外專家會診。[17]i)病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報告書的時間，一般情況下為35個工作日。j)病理醫(yī)師不得出具、簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。b)熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備使用和維護(hù)，確保脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)、染色劑、免疫組織化學(xué)染色機(jī)等設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)；使用時應(yīng)嚴(yán)格按照SOP文件。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。d)負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。e)病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冰凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在1520分鐘以內(nèi)出片，細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。并做好病理切片、蠟塊及病理資料文檔的歸檔工作。h)每月由技術(shù)組長和專職人員共同制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。i)免疫組化試劑按試劑說明書分類于冷藏、冷凍要求存放。b)診斷用語按照WHO分類與診斷要求執(zhí)行。d)報告發(fā)出前要認(rèn)真審核,并且應(yīng)由初診、復(fù)診醫(yī)師簽字蓋章。f)病理組織學(xué)報告一般不超過25個工作日,細(xì)胞學(xué)報告一般不超過23個工作日。b)嚴(yán)格按照本所差錯事故登記報告制度行事，科內(nèi)建立質(zhì)量控制小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。d)要求保護(hù)現(xiàn)場，科主任、技師長立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失，及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。f)建立病差錯事故登記本，逐月進(jìn)行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。8報告管理 病理診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度a)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨[19]床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。c)由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。e)發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到人。g)有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。c)如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫(yī)生對該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。：a)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。c)并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。b)根據(jù)遲發(fā)原因及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。d)如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。9危急值管理“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。b)惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。d)送檢標(biāo)本與送檢單不符。f)對送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：送檢單位、患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標(biāo)本時間、標(biāo)本特點(diǎn)、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。d)主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。實驗室工作人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。但離開實驗室或到污染區(qū)以外的地方活動必須脫掉手套。b)在操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，應(yīng)加戴防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡。c)當(dāng)發(fā)生SARS、禽流感疫情時，應(yīng)戴N95口罩，穿隔離衣，戴護(hù)目鏡、工作帽和雙層手套。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。e)在使用生物安全柜或通風(fēng)柜時，應(yīng)在操作前5分鐘打開。[22]g)各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；醫(yī)療垃圾和生活垃圾應(yīng)分類收集，并在醫(yī)療垃圾袋上粘貼專用標(biāo)識。i)每天對各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。j)當(dāng)各作人員身體表面被感染性材料污染時，應(yīng)緊急沐浴，去除污染。k)當(dāng)發(fā)生皮膚被污染、刺傷時，應(yīng)當(dāng)立即脫離污染環(huán)境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應(yīng)當(dāng)從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。立即向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及感染（管理）科進(jìn)行報告，追蹤可能污染源的流行病學(xué)資料，認(rèn)真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導(dǎo)和治療。之后到眼科就診。a)污染區(qū)：污染源主要是臨床送檢的標(biāo)本和屬于危險品的化學(xué)試劑。b)半污染區(qū)：污染源主要屬于危險品的化學(xué)試劑。c)非污染區(qū)：非污染區(qū)不應(yīng)有生物性和化學(xué)性的污染物存在，但也應(yīng)該安[23]裝良好的通風(fēng)設(shè)施，保持室內(nèi)空氣新鮮。a)配備工作衣、手套、口罩、眼鏡、面罩等勞動防護(hù)用品，供實驗室需要時使用。c)安裝專門的通風(fēng)柜臺（局部通風(fēng)），分別用于取材、配制和使用有害的化學(xué)試劑，使工作中產(chǎn)生的有害廢氣從通風(fēng)柜里排走而不會散發(fā)到整個實驗室。d)有污染物的實驗室要在天花板或墻壁上固定安裝紫外燈（）進(jìn)行消毒。f)配備有消毒藥水、止血帖等藥箱，以作急救用途。(1)危險品污染：實驗室中使用的許多化學(xué)藥品都是危險品，包括：爆炸品、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機(jī)過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品以及壓縮氣體和液化氣體等均列為危險品。c)中毒試劑如苯、硫酸、甲醛、甲醇、二甲苯。用過廢棄的危險品包括固體試劑和廢液應(yīng)分別用專用的密閉容器收集，并貼上標(biāo)簽加以識別，由醫(yī)院統(tǒng)一運(yùn)走處理。一些廢液如乙醇，經(jīng)稀釋后符合排放要求的可排