【正文】 腺瘤、甲狀腺癌等。（一）情志內(nèi)傷忿郁惱怒或憂愁思慮日久——肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯——津液不得正常輸布——凝聚成痰，氣滯痰凝——壅結(jié)頸前，則形成癭?。ǘ╋嬍臣八潦б孙嬍呈д{(diào)脾失健運(yùn)氣滯、痰凝、血瘀——壅結(jié)頸前則發(fā)為癭病 水土失宜氣血運(yùn)行失常（三）體質(zhì)因素婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。二、病機(jī)（一）氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機(jī) 初期多為氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前所致，日久引起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)而成癭病。（三）癭病的病理性質(zhì)以實(shí)證居多，久病由實(shí)致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時(shí)，為病情危重的表現(xiàn)。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。（三）早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí)，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。正如《外臺(tái)秘要瘰疬的病變部位在頸項(xiàng)的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等，如《素問病機(jī)氣宜保命集或在耳前后，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬。瘰疬論》言：“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。消渴病以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時(shí)并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣癭囊頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對(duì)稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機(jī)為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。病情嚴(yán)重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀。嚴(yán)重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細(xì)欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TTTTFTFT4一般正常，血清TSH值亦正常?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。（二）辨火旺與陰傷煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)者，為陰虛。二、治療原則理氣化痰，消癭散結(jié)為基本治則，癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀； 火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火為主。兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動(dòng)。證機(jī)概要：氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻。主方：四海舒郁丸。常用藥：昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣加減：肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。兼癥：胸悶，納差。證機(jī)概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。主方:海藻玉壺湯。常用藥： 海藻、昆布、海帶——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結(jié)當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血加減：胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁；郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣； 結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強(qiáng)活血軟堅(jiān)，消癭散結(jié)的作用； 若結(jié)塊堅(jiān)硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。證機(jī)概要：氣郁化火，肝火旺盛。主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。常用藥：柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火 當(dāng)歸——養(yǎng)血活血 白芍——柔肝牛蒡子——散熱利咽消腫生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅(jiān)散結(jié) 玄參——滋陰降火加減：肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)； 兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母； 火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。證機(jī)概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。代表方:天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。常用藥：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補(bǔ)血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。【預(yù)防調(diào)護(hù)】一、因水土失宜所致者，應(yīng)注意飲食調(diào)攝，在容易發(fā)生癭病的地區(qū)，可經(jīng)常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動(dòng)度等方面的變化。【結(jié)語】一、癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征。氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結(jié)血瘀，部分病例痰氣郁結(jié)化火，出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。對(duì)本病的預(yù)防應(yīng)防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝。如部分甲狀腺功能亢進(jìn)病人，甲狀腺并不腫大，但表現(xiàn)為肝火亢盛證，后期表現(xiàn)為陰虛火旺證，可按照本病的上述兩型辨證論治。因此，在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機(jī)施以相應(yīng)的治法及用藥。本病后期，多出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，如陰傷，宜養(yǎng)陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。后期出現(xiàn)眼突者，為諸絡(luò)澀滯，瘀血內(nèi)阻所致，應(yīng)治以活血散瘀、益氣養(yǎng)陰，藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈姑、黃芪、枸杞子、谷精草等。五、黃藥子具有消癭散結(jié)，涼血降火之功效，治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時(shí)可配合應(yīng)用。用量一般不宜超過10克。但癭腫較大者，不容易完全消散，治療時(shí)間也要求較長，為用藥方便，可將藥物改為丸劑、散劑使用?！緩?fù)習(xí)思考題】一、我國古代醫(yī)家在對(duì)癭病的認(rèn)識(shí)上有何突出成就？二、癭病的發(fā)病與氣滯、痰凝、血瘀有何關(guān)系？三、氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四種癥候的癭病，在臨床上各有哪些特點(diǎn)，如何鑒別？四、試述癭病的治療原則。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。成因: “皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也。（二）隋張介賓《景岳全書》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類《景岳全書以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證?！诙咧挟?dāng)辨陰陽，當(dāng)分虛實(shí)耳”。葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則《臨證指南醫(yī)案至于內(nèi)因?yàn)椴?，有剛亢之感，木叩而金鳴者，當(dāng)清金制木，佐以柔肝和絡(luò)；若土虛而不生金，真氣無所凜攝者，有甘涼、甘溫二法。”三、討論范圍（一）重點(diǎn)是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病，如急慢性支氣管炎，部分支擴(kuò)，慢性咽炎等。（三）久咳致喘者，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，當(dāng)參閱喘證、痰飲等篇。四時(shí)六氣有別由于四時(shí)主氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。常以風(fēng)為先導(dǎo)風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病?？煞制渌K腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。情志刺激：郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，氣火循經(jīng)犯肺。誠如《醫(yī)學(xué)心悟》所說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱為“嬌臟”，易受內(nèi)、外之邪侵襲而致宣肅失司。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)提示咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達(dá)的一種病理反應(yīng)。脾與肺的關(guān)系：脾為肺之母，脾運(yùn)不健，痰濁內(nèi)生，上漬犯肺。（二）外感咳嗽屬于邪實(shí)，但可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。因于風(fēng)寒者，肺氣失宣，津液凝滯。若外邪未能及時(shí)解散，還可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。（三）內(nèi)傷咳嗽屬邪實(shí)與正虛并見，有先后主次的不同。如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。肺臟自病者，多因虛致實(shí)。（四）外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)尤為明顯。（五）咳嗽的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作，治療難取速效。至于肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。咳嗽病因病機(jī)示意圖如下：寒肺衛(wèi)不強(qiáng)肺氣上逆 外感風(fēng)熱肺沖擊聲門暴咳燥（口鼻皮毛）祛邪外達(dá)兼遷肺上氣延犯不反火布復(fù)肝干津夾情志———肝火火（熱）陰虛痰