【正文】 頁。 2024年 9月醫(yī)院病歷調(diào)查情況 (2): 手術(shù)病人組 手術(shù)病歷中切口分類不準(zhǔn)確的有 2例， 平均用藥時間過長，擇期手術(shù)中 I類切口最長用藥時間為 6天， II類切口最長用藥時間為 21天；非預(yù)防用藥手術(shù)中 II類切口最長用藥時間為 19天， III類切口最長用藥時間為 37天，在治療過程中末進(jìn)行化驗室檢查。 擇期手術(shù)病人抗菌藥物使用前 5位排序：頭孢呋辛、青霉素與哌拉西林舒巴坦、克林霉素、阿莫西林舒巴坦。 第四十五頁，共八十八頁。 用藥合理性評價 2 〔 9月〕 合理： 不合理 合理 不合理 治療用藥 14 0 預(yù)防用藥： 16 0 適應(yīng)癥： 14 0 適應(yīng)癥： 16 0 每日給藥次數(shù) 11 3 每日給藥次數(shù) 10 2 聯(lián)合用藥 8 0 聯(lián)合用藥 3 1 藥物選擇 14 0 藥物選擇 12 4 用藥療程 9 5 用藥療程 6 10 更換藥品 8 0 更換藥品 3 1 第四十七頁，共八十八頁。 藥物選擇：起點過高。應(yīng)有審批表 28份 ,病歷中實際入檔審批表為 11份。 第四十八頁，共八十八頁。 用藥合理性評價 3〔 12月〕： 項目 合理 不合理 項目 合理 不合理 治療用藥 29 1 預(yù)防用藥： 6 2 適應(yīng)癥： 35 3 藥物選擇 28 10 每日給藥次數(shù) 27 11 用藥療程 20 18 聯(lián)合用藥 5 0 更換藥品 1 3 第五十頁，共八十八頁。 擇期手術(shù)病人術(shù)前用藥 1例，其余均末用藥 ,術(shù)后用藥間隔過長病歷有 6例 . 病歷中停藥時間記錄不全或沒有停藥時間 19份； 使用抗菌藥品病歷中大局部末收入使用審批表記錄。 擇期手術(shù)病人抗菌藥物使用前 5位排序：哌拉西林鈉舒巴坦、阿莫西林鈉舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢米諾鈉。 第五十二頁，共八十八頁。 用藥合理性評價 4 〔 12月〕 項目 合理 不合理 項目 合理 不合理 治療用藥 預(yù)防用藥 適應(yīng)癥： 18 0 適應(yīng)癥： 27 0 每日給藥次數(shù) 13 5 每日給藥次數(shù) 23 4 聯(lián)合用藥 8 3 聯(lián)合用藥 6 3 藥物選擇 16 2 藥物選擇 8 19 用藥療程 4 14 用藥療程 5 22 更換藥品 1 2 更換藥品 第五十四頁，共八十八頁。 用藥目的： ＊預(yù)防：針對有或無潛在細(xì)菌感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。 ＊治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細(xì)菌性感染。 第五十六頁，共八十八頁。特殊使用抗菌藥物由副主任醫(yī)生以上職稱的醫(yī)生或科室主任簽字同意后使用。一聯(lián)入病歷保存，另一聯(lián)交合理應(yīng)用抗菌藥物專家組，于每季度末匯總上報。 科 室 應(yīng)審批病歷數(shù) 實際審批病歷數(shù) 科 室 應(yīng)審批病歷數(shù) 實際審批病歷數(shù) 急診外科 9 0 干保科 6 2 腦外科 7 3 急診內(nèi)科 6 1 泌尿外科 6 5 血液科 6 0 普外科一 7 4 腎內(nèi)科 6 0 普外科二 7 3 腫內(nèi)科 4 1 骨科一 8 0 老年病科 3 2 骨科二 6 1 心內(nèi)科 2 1 骨科三 4 0 消化科一 3 1 骨科四 6 0 消化科二 5 0 眼科 6 1 神經(jīng)科一 4 4 耳鼻咽喉科 6 3 神經(jīng)科二 4 4 口腔科 6 0 內(nèi)分泌科 1 0 心胸外科 3 3 呼吸科 8 3 腫瘤外科 6 0 中醫(yī)科 7 0 婦科一 4 4 皮膚科 3 0 婦科二 6 6 ICU 5 3 產(chǎn)科 3 2 合計 173 57 2024年 12月病歷中抗菌藥物審批表 第五十八頁，共八十八頁。 合理 不合理 適應(yīng) 證 有 無 術(shù)前（初次）給藥時間 術(shù)前（切皮前） 2h內(nèi) 術(shù)前（切皮前） 2h或術(shù)前不用藥到術(shù)中、術(shù)后才用藥 術(shù)中追加 手術(shù)時間＞ 3h即追加 或失血＞ 1500ml即追加 手術(shù)時間＞ 3h未追加 或失血＞ 1500ml未追加 術(shù)后用藥 Ⅰ 類 切口 * 用藥 24h內(nèi)停藥 時間 ＞ 24h Ⅱ 類 切口 用藥 48h內(nèi)停藥 時間 ＞ 48h Ⅲ 類 切口 ** 用藥 3～ 7天 時間 ＞ 7天 聯(lián)合用藥 有指征，有協(xié)同作用 無指征、品種多、有拮抗、增加毒性、理論上無協(xié)同作用、重復(fù)用藥、其它 藥物選擇 正確 不正確 用藥途經(jīng) 正確 不正確 用量及次數(shù) /日 正確 不正確 溶媒種類或體積 正確 錯誤或過大 更換藥品 有依據(jù) 無依據(jù) 第六十頁，共八十八頁。術(shù)前單劑給藥對大多數(shù)手術(shù)已足夠，但在某些情況需維持24小時抗生素〔例如污染病例、長時間手術(shù)及膺復(fù)體種植〕 第六十一頁，共八十八頁。吉爾曼 ? 北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 2024 第六十二頁，共八十八頁。慶大霉素（ ） 頭孢唑啉（ ） 頭孢西丁或頭孢替坦（ ） GoLYTELY:一種聚乙二醇電解液（ 4L） 紅霉素硬脂酸墁鹽（ ）或甲硝唑（500mgPO） +新霉素（ PO） 誘導(dǎo)麻醉時 誘導(dǎo)麻醉時 誘導(dǎo)麻醉時 手術(shù)前一天 術(shù)前一天的 13點、 14點和 23點鐘 對于未經(jīng)沖洗或口服預(yù)防的病人應(yīng)在 24小時內(nèi)腸外使用抗生素，其抗菌譜應(yīng)包括腸內(nèi)需氧生物如大腸桿菌，克雷白菌，和腸內(nèi)厭氧生物如脆弱類桿菌，產(chǎn)孢子梭狀芽孢桿菌，梭桿菌，和奮森桿菌 頭孢替坦（ 1g每 12小時兩次） 頭孢唑肟（ 1g每 12小時兩次） 頭孢西?。?1g每 4～ 8小時三次） 第六十三頁，共八十八頁。菌尿是最常見的術(shù)后并發(fā)癥；僅對出現(xiàn)尿路感染癥狀的病人給予針對特殊相關(guān)致病菌的抗生素。 頭孢唑啉（ 1g每 8小時 IV） 萬古霉素（ 1g每 12小時 IV） ：腹部 /腸破裂性損傷 頭孢雙硫唑甲氧（ 1g每 12小時）或頭孢噻肟（ 1g每 12小時）或頭孢甲氧霉素（ 1g每 6小時）或克林霉素（ 600mgIV每 8小時） +慶大霉素（ ）2 連續(xù)不超過 5天 （貓和人） 皮膚或口腔叢中的需氧和厭氧菌。 阿莫西林 克拉維酸鹽 750/125mg連續(xù) 5天每天兩次或多西環(huán)素 100mgPO連 5天每天兩次 第六十四頁，共八十八頁。 各類手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇參考 手術(shù)類別 預(yù)防用藥選擇 矯形外科手術(shù) 一代頭孢、二代頭孢 胸外科手術(shù)（食管、肺） 一代頭孢、二代頭孢、頭孢曲松 胃十二指腸手術(shù) 二代頭孢 膽道手術(shù)（有反復(fù)感染者） 二代頭孢、頭孢曲松、頭孢哌酮 闌尾手術(shù) 二代頭孢、頭孢曲松、頭孢噻肟＋甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 二代頭孢、頭孢噻肟＋甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 二代頭孢、環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù) 二代頭孢、頭孢曲松、頭孢噻肟＋甲硝唑 眼科手術(shù) 滴眼劑 第六十六頁，共八十八頁。 Ⅰ .清潔手術(shù) 為非感染性手術(shù)，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 符合上述條件者 。 Ⅲ .創(chuàng)傷 污染傷口 此類手術(shù)包括新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出為人；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷〔如開胸心臟按壓〕者 ：腹部 /腸破裂性損傷 〔貓和人〕 第六十九頁，共八十八頁。 *Ⅰ 類切口為清潔手術(shù)： 通常無須預(yù)防用抗菌藥物， 預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考外科抗生素預(yù)防用藥原那么 ** 輕度污染的 Ⅲ 類切口手術(shù)： 預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考外科抗生素預(yù)防用藥原那么； 嚴(yán)重污染或已有感染的 Ⅲ 類切口手術(shù)： 按治療性應(yīng)用抗菌藥物的原那么進(jìn)行評價。 切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù) ＊ 不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 ＊ 清潔切口 — 1% ＊ 清潔 污染切口 — 7% ＊ 污染切口 — 20% ＊ 污穢 感染切口 — 40% 第七十二頁，共八十八頁。 預(yù)防用抗生素的選擇 ? ＊選擇相對廣譜、有效〔殺菌劑〕、能覆蓋大多數(shù) SSI病原菌、平安、價廉的藥物 ? ＊頭孢菌素列為首選 ? ＊心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù) — 首選一代頭孢 ? ＊進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù) — 多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢 第七十四頁，共八十八頁。 預(yù)防用藥時機(jī) ＊用藥時機(jī)極為關(guān)鍵 ＊趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待〞 ＊過早給藥無益，屬無的放失 ＊應(yīng)在手術(shù)開始前 20— 30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已到達(dá)有效濃度〔＞ MIC90〕 ＊在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥 第七十六頁，共八十八頁。 應(yīng)用方法 ＊擇期手術(shù)后無須繼續(xù)使用抗生素 ＊手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果 ＊假設(shè)病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用一次或數(shù)次 ＊結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前 1天給，不宜連用 3天 第七十八頁，共八十八頁。 預(yù)防用藥易犯的錯誤 ＊ 時機(jī)不當(dāng) ＊ 時間太長 ＊ 選藥不當(dāng) 缺乏針對性 第八十頁，共八十八頁。 抗菌藥物應(yīng)用存在主要問題： 抗菌藥物應(yīng)用指針太松 過度應(yīng)用為主要傾向 重復(fù)使用 過大劑量使用 過長時間使用 過多聯(lián)合使用 對藥物及細(xì)菌了解缺乏 抗菌活性、細(xì)菌耐藥 抗菌譜 藥代藥數(shù)特征 毒副反響 第八十二頁，共八十八頁。頭孢匹胺 4g，Qd 5d 術(shù)前末用 ,起點過高 ,時間過長 ,每日給藥次數(shù)不合理 . 3 帶狀皰疹 左氧氟沙星 無依據(jù) 第八十三頁，共八十八頁。 衛(wèi)生部將加強(qiáng)對標(biāo)準(zhǔn)使用抗生素的行政干預(yù) 為標(biāo)準(zhǔn)抗生素的使用，提高我國醫(yī)院合理用藥水平，衛(wèi)生部將加強(qiáng)對抗生素使用的行政干預(yù)。目前，喹諾酮類藥物用得過多過濫，要限制這類藥物的使用范圍，明確喹諾酮類藥物在抗感染時，只用于泌尿和消化系統(tǒng)等。 針對不合理用藥，我們要進(jìn)行分析和總結(jié)，使醫(yī)院的合理用藥水平得以明顯提高。 第八十七頁，共八十八頁。＊本院工程執(zhí)行人：藥劑科主任 馬主任。品種數(shù) **。 *****。 2024年 9月、 12月 醫(yī)院病歷抽查情況。慶大霉素或新霉素 短桿菌肽 多黏菌素 B滴眼液。