【正文】 不得將新農合支付范圍外的變通為范圍內項目，更不允許分解在其他項目中。不得隨意延長住院時間，要嚴格控制出院帶藥量。經診斷為非本?？萍膊〉?，不得收治入院。違反上述規(guī)定而發(fā)生醫(yī)藥費，新型農村合作醫(yī)療基金不予承擔。對門診就醫(yī)或者住院的參合患者，要根據(jù)新農合補償標準，及時準確的給予結算。認真填寫合作醫(yī)療門診（或住院）補償基本情況匯總表，及時上報到縣合作醫(yī)療中心。經縣合管中心審核通過的報表明細，要按期存檔。所有的報表均要求有電子文檔。做到有電子存檔數(shù)據(jù)，及時分類匯總，制定統(tǒng)計報表。定點醫(yī)療機構每月將本院已結算的患者數(shù)據(jù)匯總，定期上報縣合管中心復審?？h合管中心由2人以上負責定點醫(yī)院上報病例的審核工作。對縣外報銷審核中發(fā)現(xiàn)的違章病歷進入稽查程序。經主任簽字后，由財政支出戶將縣內醫(yī)院墊付款劃撥至定點醫(yī)療機構賬戶，縣外住院患者補償款以戶主姓名存入代理銀行個人賬戶。一、基礎管理（一）組織機構：成立沂南仰成醫(yī)院新型農村合作醫(yī)療管理辦公室，配置專職人員，在主管院長領導下，全權負責“新農合”病人的醫(yī)療服務管理工作。（三）設專職財務人員，負責為“新農合”病人核算。（五）各項制度健全，并得以落實。（七）“新農合”病人的醫(yī)療文書保管、醫(yī)療專用章及收費票據(jù)等管理按醫(yī)院相關規(guī)定制度化管理。（一）入院處：熱情、和藹接待參合病人辦理入院手續(xù)。“二證”核實無誤后，在住院證上加蓋院農合章，以便各相關科室對病人就醫(yī)方式的確認。（二）出院處主動為非醫(yī)院直接報銷的住院病人提供《住院費用清單》及全套完整的報銷所需的病歷資料復印件，對病人提出的相關問題要按政策給予耐心仔細的合理解釋。并收回《電腦發(fā)票》原件，復印好報銷所需的各種資料，裝訂整齊后交院合療辦。耐心為參合病人提供政策宣傳及咨詢，熱情接待每一位查詢住院費用的病人。三、農合目錄管理（一）新農合病人的各種醫(yī)療診療收費，嚴格執(zhí)行臨沂市《醫(yī)療服務項目收費標準》。（三）藥品管理：新農合病人的用藥參照《山東省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》執(zhí)行，嚴格控制使用乙類藥品與自費藥品；不得把保健品、自費藥品等改換成基本用藥。四、新農合病人診療管理制度（一）在診治過程中，嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范。（三）接診護士或護士長，應再次核對病人的合療證、身份證（戶口本）是否與病人一致，杜絕冒名頂替。（四）嚴格出入院指征，遵守診療常規(guī)，提高參合病人的三日確診率。乙類藥：嚴格控制此類藥品使用，使用前必須向患者履行告知并簽字，比例不超過藥品總額的30%；自費藥品：因病情需要使用自費藥品時，應首先征得患者本人或家屬同意并填寫知情同意書簽字后方可使用，比例不超過藥品總額的10%。一、指導思想以科學發(fā)展觀為指導，以保障農民的利益為核心，最大程度地惠及農民，最大程度地方便農民，進一步推進新農合制度的完善與發(fā)展。三、堅持以戶為單位自愿參合,擴大制度覆蓋面各統(tǒng)籌地區(qū)參合率不低于同期全國平均水平。農墾系統(tǒng)、農林漁場以及各類開發(fā)區(qū)、風景區(qū)中屬于農業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當?shù)匦罗r合。農村戶籍的中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合。四、提高財政補助和農民繳費標準，探索完善籌資機制2015年起，新農合籌資標準提高到每人每年150元，其中，中央財政對參合農民每人每年補助60元、省財政對參合農民每人每年補助45元，縣財政對參合農民每人每年補助15元，參合農民個人繳納30元。積極探索符合當?shù)厍闆r、農民群眾易于接受、簡便易行的新農合個人繳費方式。五、調整新農合補償方案，提高住院大病補償待遇進一步規(guī)范和統(tǒng)一全省新農合補償實施方案,合理設計不同級別醫(yī)療機構的住院費用起付線和分段補償比例,引導參合農民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構住院,對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病,進一步提高其補償比例,參合農民全年累計補償封頂線提高到8萬元。參合農民患重大公共衛(wèi)生服務項目涉及的病種以及孕產婦住院分娩，先執(zhí)行中央專項補助，剩余醫(yī)藥費用再按新農合規(guī)定給予報銷。六、全面普及門診統(tǒng)籌，擴大參合農民受益面2015年全省各縣（市、區(qū)）全面實施門診統(tǒng)籌，力爭在2015年底之前實現(xiàn)全省參合農民都能在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和就近的村衛(wèi)生室獲得門診費用報銷。按照“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構包干使用門診統(tǒng)籌基金。許多農村地區(qū)，由于貧困，缺醫(yī)少藥，有了病，卻看不起的現(xiàn)象很普遍，許多農民只得無奈的忍受疾病的折磨。20世紀50、60年代起，黨和國家著手努力改善農村的醫(yī)療衛(wèi)生條件，以傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療為主要形式的醫(yī)療保健制度在保障農民的健康、提高農民的生活水平方面曾經發(fā)揮了重要的作用。八十年代初，世界銀行和世界衛(wèi)生組織都曾派專家來我國考察農村衛(wèi)生工作，考察組在報告中特別強調指出，中國農村實行的“合作醫(yī)療制度，是發(fā)展中國家群眾解決衛(wèi)生經費的唯一范例”。但隨著我國改革開放的深入，隨著社會大環(huán)境的變遷，傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療在六十年代興起，七十年代達到高峰，八十年代衰落，走過了一個倒“v”型的不平凡路程。伴隨著傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療制度的衰落，自1990年起部分貧困地區(qū)的嬰兒死亡率開始上升，全國各項主要健康指標的改善速度也遠低于80年代。90%的農民失去了基本醫(yī)療保障，成為自費醫(yī)療群體，而醫(yī)療費用的上漲遠遠高于農民收入的增長，因病致貧、返貧現(xiàn)象嚴重，對農村人力資本造成了嚴重損害。農村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況和農民的健康水平，在一定意義上決定著我國的醫(yī)療衛(wèi)生狀況和全民的健康水平。自2003年起，這一工作在全國開始試點。從易縣東西水村來看，自國家推廣新農村合作醫(yī)療制度后，該村村民在疾病醫(yī)療費用壓力上減輕，村民看病吃藥的心態(tài)相對放松，有病先抗的現(xiàn)象大量減少，大病小治的現(xiàn)象大量減少，農民在治療疾病方面顯示出更多的自信。東西水村民在新型合作醫(yī)療制度上得到很大實惠，對于農村的和諧建設起到重要作用。然而不可否認的是,新型農村合作醫(yī)療制度在實施過程中逐漸暴露出很多問題,從而使這項政策的實施效果大打折扣,限制了這項制度在改善廣大農民“因病致貧和因病返貧”方面的作用。實施新型農村合作醫(yī)療制度是一項惠及千家萬戶、造福億萬農民的民心工程,是新時期黨中央、國務院為更好地解決“三農”問題,加快全面建設小康社會步伐而做出的一項重大決策。一、回顧新型農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程2003年1月,國務院轉發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部所發(fā)的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》,要求建立一個由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府三方籌資的新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農合”)。同時樹立到2010年在全國實現(xiàn)新農合制度基本覆蓋農村農民的目標,以減輕農民的負擔,以提高農民的健康水平。同時要求地方政府加強對試點工作的指導,在結合本地區(qū)實際情況的同時不斷調整完善試點方案,以做實試點工作。同時在加大中央和地方財政的財政支持力度、加強合作醫(yī)療管理能力建設、加強農村醫(yī)療服務監(jiān)管等方面做了明確部署。7%,有4中央財政支出422008年,在《關于做好2008年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》指導下,各級財政對參合農民的補貼標準提高到每人每年80元,同時完善了統(tǒng)籌補貼等方案。從2009年下半年開始,新農合補償封頂線(最高支付限額)達到當?shù)剞r民人均純收入的6倍以上。在國家重視和資金支持及統(tǒng)一指導下,新農合取得了較大的發(fā)展。5%,新農合基金累計支出總額為429億元,累計收益3盡管取得了一定的成績,但是想繼續(xù)擴大參保人數(shù),建立全覆蓋的新農合制度,還需要進一步提高認識,積累經驗。(一)籌資機制不穩(wěn)定從2003年開始中央各部門所下發(fā)的文件中可以看出中央政府一直在強調:個人、集體和政府三方共同籌資以實現(xiàn)互助共濟的原則。一方面,在政策當中明文規(guī)定了中央政府的補貼數(shù)額(從2003年每人每年10元到2009年每人每年40元),但并沒有對地方補貼數(shù)額明文規(guī)定,只要求不少于多少元錢,對地方政府到底負責多少的規(guī)定比較模糊,出資比例不清楚,這樣地方財政可以多出,也可以借口財政能力有限而少出。由于是自愿參合制度,想?yún)⒑系霓r民看重的是,怎樣通過自己的付出實現(xiàn)更多回報,而不是只投入?yún)s得不到任何短期回報。但是生大病終究是“小概率”事件,年輕、身體好的村民,發(fā)生機率更低,這樣新農合制度對于許多年輕、生病較少的村民來說,其吸引力降低許多,導致部分家庭參合積極性不高，這也不難解釋參保時出現(xiàn)“逆向選擇”的問題。(二)自愿參加原則導致制度不能持續(xù)運行目前中央政策強調,推行新農合制度要堅決貫徹農民自愿的原則,是考慮到新農合制度作為一種制度創(chuàng)新,農民接受會有一個認識理解的過程,避免出現(xiàn)傳統(tǒng)合作醫(yī)療失敗的結局。在此情況下,推行強制辦法,農民會產生逆反心理,有可能會背離保障農民健康的初衷,產生不好的效果。比如在對內蒙古自治區(qū)新型農村合作醫(yī)療試點工作的調研報告中,可以看出在堅持農民“自愿”的情況下,要維持一定的參保率,就需要做大量的動員和宣傳工作,使得說服成本大。這樣的情況在很多省市的試點都有發(fā)生。從總體上看,中國農民應是理性的利益追求者。年老多病的愿意參加,而健康年輕人參加的意愿降低。(三)新型農村合作醫(yī)療制度“保大不保小”的模式存在弊端“保大病”的模式在新農合制度推行之初就被認為是一個制度創(chuàng)新的特點,但是在實施過程中其運行的成效并不樂觀,究其原因有以下兩點:一方面,在農村地區(qū)最應該首先被關注的是一些常見病、多發(fā)病和地方病的預防和治療,而制度將目標定在保大病,不可能獲得良好的效益,因為在缺醫(yī)少藥的農村地區(qū),很多大病都是因為小病的不及時治療和預防所導致的,即使享受保大病的醫(yī)療保障制度只有入院治療才可以納入補償范圍,而大病住院也只能按規(guī)定報銷一部分,補償比例也是較低的,同時還有最高限額的限制,繼而導致參保率較低。(四)定點醫(yī)療機構行為不規(guī)范隨著我國社會的發(fā)展和經濟體制的轉變,再加政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管不到位,導致醫(yī)療費用的不合理上漲問題日益突出。如醫(yī)療機構對參合農民開大額處方,用藥不合理、不規(guī)范。不堅持出入院標準,隨意放寬入院指標, 挑選住院病人,推諉重危病人或人為分解住院。新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構是在合作醫(yī)療中提供醫(yī)療服務的主體,定點醫(yī)療機構的行為是否規(guī)范,收費是否合理是新型農村合作醫(yī)療制度能否可持續(xù)發(fā)展的關鍵。另一方面,原來我國的醫(yī)藥和醫(yī)療價格就是依據(jù)城市的標準制訂的,對于平均收入遠低于城市居民的農村居民而言,醫(yī)療費用原來就偏高,若再加上不合理收費,則會雪上加霜。準格爾旗納日松鎮(zhèn)羊市塔衛(wèi)生院新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室2013年7月27日