【正文】 全護理工作規(guī)章制度，疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范，標準、制定、實施在職護士培訓計劃，根據(jù)建立護理崗位責任制度并進行監(jiān)督檢查，實行合同制與編制護士同工同酬。根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護理服務項目（試行）》的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務內(nèi)涵，服務項目，并納入院務公開。臨床一線護士點總護士數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作是和病人病情配置護士，優(yōu)化護理工作模式實施責任制整體護理，護士全面履行護理職責。根據(jù)上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我院工作實際、經(jīng)院辦公會研究決定，在全院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，并制定本方案。圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意思，強化醫(yī)德醫(yī)風和法制法規(guī)教育，更新改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通、不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。按照各級衛(wèi)生行政部門的部署和要求，今年我院繼續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，在總結(jié)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)2011年全國衛(wèi)生工作會議有關(guān)要求和衛(wèi)生部指定的《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。三、活動主題活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。繼續(xù)開展面向全院醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育活動和相關(guān)培訓，舉辦醫(yī)療文書書寫培訓班和醫(yī)療安全教育專題講座，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。認真貫徹落實衛(wèi)生部部《關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》精神，繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過實行預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、對醫(yī)保病人推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。在各專業(yè)質(zhì)量控制中心的指導下，積極開展內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質(zhì)量。認真學習《二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》和《二級醫(yī)院評審標準（2011年版）》，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。重點要求：嚴格落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報告制度、新技術(shù)準入制度、分級護理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度等十六項核心制度，將核心制度打印成冊，做到全體醫(yī)務人員人手一冊，并能落實到日常診療工作中，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。認真學習、貫徹落實新版《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，在定期進行常規(guī)病歷點評的基礎(chǔ)上，組織一次全院范圍內(nèi)的病歷展評活動，進一步規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。按照有關(guān)規(guī)范的要求，進一步加強重點科室和重點部門的建設(shè)和管理，著重加強新生兒病房的建設(shè)，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務?！蹲o士條例》?！缎l(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。（2）進行護士禮儀培訓，組織禮儀比賽，提高基礎(chǔ)服務能力。（5）合同制護士與編制護士同工同酬。（1）深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模 式，召開 “優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”協(xié)調(diào)會，改進排班方式，落實 “責任包干”制（2）依據(jù)各病區(qū)護理工作量和患者病情配置護士，力爭年底每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。（3）實施護士崗位管理，建立有效的護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。（5）召開“示范病區(qū)”亮點總結(jié)會將問題集中反映，爭取院領(lǐng)導支持。（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理。進一步建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理。建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。嚴格貫徹執(zhí)行毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并加強監(jiān)督檢查力度。（八）貫徹落實《患者安全目標》，進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認真做好手術(shù)安全核查工作。落實《醫(yī)療美容服務管理辦法》，保證醫(yī)學美容安全。建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強外科手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴格禁止非法采集血液，確保臨床用血來源合法，確保臨床用血技術(shù)符合規(guī)范。臨床科室應當根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況進行評估。（十二）加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。重點加強放射治療、核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作。五、活動步驟（一）動員部署（2011年4月）。（二）組織實施（2011年5月—10月）。開展醫(yī)院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。準備迎接各級衛(wèi)生行政部門的指導檢查。認真總結(jié)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的經(jīng)驗和不足，研究進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動目標，需要全院職工的共同努力，切實加強組織領(lǐng)導，克服松懈情緒，采取有效措施，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的質(zhì)量、安全意識，確保活動取得實效。要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部工作部署，逐步完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標體系和工作機制，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平