【正文】 精尖診療項(xiàng)目，要經(jīng)過(guò)科室醫(yī)療負(fù)責(zé)人審批后使用。不得要求住院參保人員到門(mén)診或藥店購(gòu)藥（除外本院無(wú)藥）。 十、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不具備入院指征的參保人員收治住院。住院治療的藥品應(yīng)由護(hù)理人員取藥并登記，遵醫(yī)囑建立注射卡，留存?zhèn)洳?。吸氧、監(jiān)護(hù)、手術(shù)等主要治療項(xiàng)目應(yīng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定記錄治療時(shí)間、使用的衛(wèi)生材料、醫(yī)用內(nèi)置（植）物數(shù)量和器械。 十三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時(shí)為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 藥品和診療項(xiàng)目管理 一、應(yīng)當(dāng)優(yōu)先和合理使用藥品目錄甲類(lèi)藥品。住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例不超過(guò)40%，其中甲類(lèi)藥品占藥品總費(fèi)用比例不低于30%，自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用比例5%以下。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，醫(yī)保不予支付。 監(jiān)督檢查 醫(yī)保按照《XX省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》和本協(xié)議約定，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、暗訪、突擊檢查等形式對(duì)醫(yī)院協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。涉及醫(yī)師個(gè)人的按照《XX省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》處理，同時(shí)按照《XX省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理考核暫行辦法》扣減考核分?jǐn)?shù)。 （一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的； （二）未按要求配備管理人員及制定管理制度和履行管理義務(wù)的； （三）未落實(shí)參保人員知情權(quán)，不提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料的； 4 （四）未及時(shí)處理核實(shí)參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題的； （五）拒絕為參保人員提供外配處方的； （六）不按時(shí)開(kāi)展費(fèi)用分析或進(jìn)行院內(nèi)自查的； （七）未及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供醫(yī)保要求提供資料的； （八）被醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院未及時(shí)作相應(yīng)財(cái)務(wù)處理的； （九）未按規(guī)定為參保人員提供必要醫(yī)療服務(wù)的； （十）未按規(guī)定建立藥品、診療項(xiàng)目購(gòu)銷(xiāo)臺(tái)帳的； （十一）病歷首頁(yè)、床頭卡、護(hù)理卡無(wú)醫(yī)保標(biāo)識(shí)的； （十二）醫(yī)院基礎(chǔ)信息錄入不及時(shí)、不準(zhǔn)確的； （十三）未按協(xié)議為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的； （十四）未按協(xié)議時(shí)限及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的。未有效整改的，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院作出通報(bào)批評(píng)。 （五）將可門(mén)診治療或復(fù)查的參保人員收治住院的； （六）發(fā)生健康體檢住院的； （七）未經(jīng)醫(yī)保允許私自將輔助檢查項(xiàng)目委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或體檢機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的； （八）未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；參?；颊咦≡褐委熎陂g，為家屬或他人搭車(chē)開(kāi)藥或檢查提供便利的； 5 （九）發(fā)生重復(fù)、分解、過(guò)度、無(wú)適應(yīng)癥、超限制范圍使用藥品和診療項(xiàng)目等違規(guī)診療行為的； （十）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的； （十一）違反出院帶藥規(guī)定的； （十二）未按住院醫(yī)囑建立或保存注射卡的； （十三）未按規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷、未真實(shí)描述病情、回避或不詳實(shí)描述外傷病史、診斷依據(jù)不足的； （十四）臨床診斷、補(bǔ)充診斷、病歷記錄、醫(yī)囑、清單不一致的； （十五）醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員謊報(bào)數(shù)據(jù)、偽造輔助檢查報(bào)告單的； （十六）醫(yī)師違反處方管理規(guī)定重復(fù)用藥、超量用藥、處方缺項(xiàng)的，藥師違規(guī)調(diào)劑的； （十七）為使用特定藥品或輔助檢查項(xiàng)目，虛造診斷或虛構(gòu)夸大病情的；違反醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理規(guī)范和乙方內(nèi)部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級(jí)權(quán)限，違規(guī)臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)和藥品的； （十八）因費(fèi)用管控拒絕或婉拒應(yīng)在醫(yī)院住院治療的參保人員住院的； （十九）誘導(dǎo)或強(qiáng)迫參保人員使用自費(fèi)或部分自付藥品，不及時(shí)對(duì)照應(yīng)報(bào)銷(xiāo)藥品進(jìn)入藥品管理信息庫(kù)的； （二十）醫(yī)院或醫(yī)院科室突擊、集中使用同一藥品或診療項(xiàng)目的，違規(guī)使用大型檢查設(shè)備的； （二十一）暫停結(jié)算期間未進(jìn)行及時(shí)、有效整改的； （二十二）未按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的； （二十三）醫(yī)院或醫(yī)院醫(yī)師超出執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的； （二十四）輔助治療項(xiàng)目在病歷中未明確使用部位、次數(shù)、診療目的的； （二十五）住院期間參保人員攜帶注射藥品離院的。 （一）隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書(shū)、受檢資料的； （二）掛床住院或?qū)⒖砷T(mén)診治療的參保人員收治住院占抽檢人次30%以上的； （三）采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無(wú)指征治療、分解住院等方式過(guò)度醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)占抽檢人次30%以上的； （四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保人員配藥占抽檢醫(yī)療費(fèi)用30%以上的； （五）未經(jīng)許可更改涉及醫(yī)保體系的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、盜用用戶(hù)、私接終端、擴(kuò)展服務(wù)范圍、移動(dòng)或擴(kuò)展終端地理位置或采取其它方式借助信息系統(tǒng)結(jié)算的； （六）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以醫(yī)院名義開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；為無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；為非協(xié)議單位、團(tuán)體或個(gè)人提供劃卡服務(wù)的； （七）采取暴力形式拒絕醫(yī)保檢查或不配合醫(yī)保工作的，強(qiáng)搶或拒不提供、故意隱匿醫(yī)保檢查中要求其提供的相關(guān)資料的； （八）將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的； （九）未及時(shí)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需求提供相關(guān)信息數(shù)據(jù)或改造建設(shè)信息系統(tǒng)的； （十）信息系統(tǒng)故障期間未采取有效應(yīng)急措施、推諉病人、虛假解釋、激 7 化矛盾的； （十一）泄露醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)參數(shù)、用戶(hù)名和口令等行為；未經(jīng)許可更改涉及醫(yī)保信息體系的信息系統(tǒng)參數(shù)、設(shè)置等； （十二）將醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入其它網(wǎng)絡(luò)或利用醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)備進(jìn)行與工作無(wú)關(guān)事宜的； （十三）故意破壞或致使監(jiān)控系統(tǒng)不能正常工作的； （十四）故意避開(kāi)監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控范圍進(jìn)行醫(yī)保就醫(yī)購(gòu)藥操作的； （十五）不收取應(yīng)由參保人員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；通過(guò)虛構(gòu)購(gòu)藥事實(shí)，將參保人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)變現(xiàn)； （十六）將聘請(qǐng)專(zhuān)家的費(fèi)用變通為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的。 （十九）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。報(bào)請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)移送公安機(jī)關(guān)。 （一）通過(guò)編造醫(yī)療文書(shū)、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （二）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （三）虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用或通過(guò)計(jì)算機(jī)偽造就醫(yī)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用，上傳信息已按醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的； （四）造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失巨大的其他