【正文】 跳閘 表面原因往往是直接或間接導(dǎo)致不符合的原因 根本原因是相對于體系 /過程的差距或與體系的不符 沒有流程規(guī)定誰、何時(shí)、如何定期清潔濾油器 濾油器被碎屑堵塞 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 問題 : 事件分析 : 表面原因 系統(tǒng)分析 : 根本原因 在 Boxberg現(xiàn)場試運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)密封法蘭（冷卻器罩）斷裂 材料的成分和機(jī)械性能超出規(guī)范 交付了錯(cuò)誤的材料 供應(yīng)商沒有遵守我們交貨規(guī)范的要求 供應(yīng)商材料控制 不足 工程規(guī)范不清楚 材料替代報(bào)告不清楚 KSL不清楚 需要現(xiàn)場對裝配中得偏差進(jìn)一步調(diào)查 被安裝工具撞擊 不恰當(dāng)?shù)陌惭b方法 ???? ???? D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 流程 圖 Interview RequestedRequire損 reinterview?chat ?Arrange損 reinterview?chatHold損 reinterview?chatyesProceedfurther ?noArrangeformalinterviewyesnoHoldinterviewWant tooffer?Make offerDeclineyesno Offer/decline made運(yùn)行 與 控制圖 Pareto 圖 檢查表 因 果 圖 柱狀圖 散點(diǎn)圖 + 頭腦風(fēng)暴法 可 以簡單地 以開放的 思維 方式或以 便貼紙調(diào)查 的方式進(jìn)行討論。 關(guān)鍵的是要用有關(guān)流程和數(shù)據(jù)的 信息。 ? 糾正 措施 是針對 已發(fā)現(xiàn)和確定的問題。 采取糾正措施是為了防止再發(fā)生， 而采取預(yù)防措施是為了防止發(fā)生。 糾正 措施是補(bǔ)救性措施， 防止 問題的再次發(fā)生。 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 ? 此步驟不是用于“ 糾正 ”問題，而是用于 防止 問題或缺陷 再發(fā)生 。 如何 做 ? 修改 規(guī)范、 進(jìn)一步培訓(xùn) 、 檢查工作流程 ，并改進(jìn)慣例 或流程 ， 以 防止 此類和所有類似問題的 再 發(fā)生。 生產(chǎn)時(shí) ，應(yīng) 根據(jù)需要 ， 實(shí)施其他 的 管理 措施，以 便 監(jiān)控長期 的 效果 。 3的 Xbar圖 流程水平平均值標(biāo)準(zhǔn)偏差 )； 源于 過程 的數(shù)據(jù) ，將 繪制到控制圖模板上 ? 用于確定 何時(shí) 差異源于正常的持續(xù)性事件（常見原因） ，以及由特殊事件（特殊原因）造成 了那些差異 UCL LCL 中心線 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 實(shí) 例 控制圖 上限 下限 D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 分析和交流 經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn) ? 交流類似產(chǎn)品和 過程 的風(fēng)險(xiǎn) ? 可立即付諸 實(shí)施 的 經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn) ? 可 作為 長期效果的 經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn) ? 應(yīng)該與其他 工廠 共享的 經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn) D 1 D 2 D 3 D 4 D 5 D 6 D 7 D 8 認(rèn)可團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn) ? 向管理層、 股東 和更廣泛的 業(yè)務(wù)團(tuán)體 宣傳 所 取得的成功 。 ? 管理層正式感謝團(tuán)隊(duì) ， 并對成果 表示 慶祝。 改進(jìn)前 … 改進(jìn)后！ NUPB 310 發(fā)現(xiàn)地點(diǎn) 類別 (NCR 數(shù) ) 所屬機(jī)構(gòu)類別 （系統(tǒng) － 按“生產(chǎn)線” 進(jìn)行分類和分組 ） NCR 2579 工廠 107 供應(yīng)商 200 現(xiàn)場 3 NUST 1568 工廠 1026 供應(yīng)商 514 現(xiàn)場 28 NUHX 741 工廠 40 供應(yīng)商 現(xiàn)場 NUEU 425 工廠 0 供應(yīng)商 167 現(xiàn)場 258 工廠 A 392 其他工廠 184 全部 工廠 576 工廠 的 供應(yīng)商 450 轉(zhuǎn)子 109 其他 79 汽缸 91 焊接 17 (4/1/12) 車 17 (0,0,17) 鉆 16 (0/0/16) 銑 16(2,0,14) 發(fā)現(xiàn)地點(diǎn) 類 別 (NCR 數(shù) ) 發(fā)現(xiàn)地點(diǎn) 類別 (NCR 數(shù) ) 產(chǎn)品類別 (NCR 數(shù) ) 工序類別 （ NCR 數(shù) ， 高 /中 /低影響數(shù) ） 其他 40 NCR 分析樹 核 產(chǎn)品 示例 葉片 43 軸承 41 隔板 35 其他 79 一直監(jiān)視數(shù)值 最高 的 ！ 繼續(xù) 深入分析 ， 以確定焊接工藝 產(chǎn)生 不合格的根本原因！ NCR 分析樹 示例 按 焊接方法 分析轉(zhuǎn)子焊接不合格問題 ?高度 嚴(yán)重 ?中度 嚴(yán)重 ?低度 嚴(yán)重 TIG 工藝中 ，高度 嚴(yán)重 的 NCR 是 源于過多的氣孔 造成的。 考慮 NCR 嚴(yán)重性等級！ 識別 關(guān)鍵問題出現(xiàn) 在 哪個(gè)焊接 步驟 ！ 024681012S A W T I G O t h e rN um be r of N C RM a c h i n e sP a r e t o N C R s b y M a c h i n e焊接方法 （ NCR數(shù)量） P a r e t o N C R s T I G b y T y p e012345L a ck o f f u si o n P o r o si t yT y p eN u m b e r o f N C R（ NCR數(shù)量） 未熔合 氣孔 （缺陷類型） 分析該工藝中出現(xiàn)了 那些 類型的缺陷！ TIG 焊 工位 添加圖片 根本原因分析 ? 由于供應(yīng)商 (Boehler) 表面 清理 工藝的變化而導(dǎo)致 TIG 焊焊絲出現(xiàn)質(zhì)量問題。 ? 供應(yīng)商 和 產(chǎn)品 資格 認(rèn)證 時(shí)， 低估了焊接材料的關(guān)鍵性 及其危害程度。 圍堵 措施 使其合格的方法 圍堵 : ? 替換 焊絲供應(yīng)商 ， 到第 2 家 購買。 糾正 ： ? 去除部件 中的 缺陷 ，用新焊絲 重新焊接。 不合格的影響 73萬歐元 損失 11 周 交貨延誤 糾正 和預(yù)防措施 (CAPA) + 要求 Boehler 公司 繼續(xù)執(zhí)行之前經(jīng)過驗(yàn)證的焊絲 清理 工藝（電 蝕法，而不是 機(jī)械 法 ） + 供應(yīng)商的制造工藝 已 經(jīng)過詳細(xì) 審核 (涉及 過程的描述 和見證 事宜 )， 并 由 Alstom焊接技術(shù)部門，對其 《 制造工藝計(jì)劃 》 (MPP) 進(jìn)行 了正式的批準(zhǔn) + 現(xiàn) 交付的焊絲 已 進(jìn)行了詳細(xì)測試， 且 用這些焊絲焊接的第一 根 轉(zhuǎn)子還進(jìn)行了 X 光檢查 － 結(jié)果滿意 + 對焊絲交付說明 書 (HTF 651050) 進(jìn)行更新，加入了 從這次事故中 得到的所有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) + Alstom焊接技術(shù)部門將對 供應(yīng)商 進(jìn)行 定期 的監(jiān)督 審核 + 焊絲升級為 A 級材料 ，要求進(jìn)行 密切監(jiān)控 過程監(jiān)視改進(jìn)的結(jié)果 ? 在 HTF 651050 中 ，正式對 焊絲的交付 進(jìn)行了 詳細(xì) 要求 表面條件 － 執(zhí)行 Alstom 批準(zhǔn)的工藝 NCR 處理 － 任何 偏離 工藝要求 的情況 ， 都必須以 NCR 的形式報(bào)告給 Alstom 在交付 TMR工廠使用前， 每個(gè) 爐批號的焊絲， 都必須經(jīng)過 位于 Birr 的 Alstom 實(shí)驗(yàn)室檢測 保證各 爐批號的 焊絲 及其 卷號具有 完全 的 可跟蹤性 交付的焊絲必須附上 材質(zhì) 證書， 包括 Alstom 批準(zhǔn)的 爐批號 信息 ? 在 所有工廠實(shí)施 附加 焊接工藝 績效評估 按原因 ， 列出轉(zhuǎn)子 接頭 焊接期間出現(xiàn)的停止次數(shù) 轉(zhuǎn)子焊接接頭 記錄性焊接 缺陷數(shù) 根據(jù)轉(zhuǎn)子類型 ，分析 轉(zhuǎn)子焊接接頭 的 不合格數(shù) 熱電產(chǎn)品 － 根本原因分析 – 舉例 焊絲問題 － 措施 (2/2) + 要 快速 實(shí)施圍堵 措施 ，才不會 對您的健康和 /或 物料 造成損害 ； + 要花足夠多 的時(shí)間 去描述好 問題特征（ 包括 測量 結(jié)果、圖片、 簡圖） ； + 組織的隊(duì)伍時(shí)，必須要有滿足 能力 要求的人員； + 在進(jìn)行 潛在 原因評估和 5 Why法 分析時(shí) ，要 讓團(tuán)隊(duì) 暢所欲言； + 確定解決方案時(shí)也 要 讓團(tuán)隊(duì) 暢所欲言； + 解決方案 的 實(shí)施 要 快 ； + 不要指責(zé) 或羞辱 任何人， 要 集中精力解決 過程中的 問題！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH