【正文】 即同 2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門(mén)處，張讓牛去打開(kāi)安全硫酸，并讓儀表工關(guān)掉 “ MNT”，停止送料。當(dāng)他走到二段一號(hào)和二號(hào)機(jī)附近時(shí)，發(fā)現(xiàn)三段二號(hào)機(jī)分離器著火，便到南大門(mén)報(bào)告班長(zhǎng)張某某，張某某也同時(shí)看到火從二號(hào)機(jī)分離器壓蓋處竄出，瞬間大火漫延整個(gè)硝化工房，張某某大喊快撤，當(dāng)他們跑到距工房 30米處時(shí)，發(fā)生丁爆炸。張某某在接到分離器冒煙的報(bào)告后，未按該廠(chǎng)《 崗位操作與安全防火守則 》 第 5條第 5項(xiàng)的規(guī)定“ 分離器溫度超過(guò)上線(xiàn) 10℃ 或冒煙時(shí)開(kāi)廢酸循環(huán)閥進(jìn)行本機(jī)循環(huán)，同時(shí)將硝化物和廢酸向相鄰兩機(jī)分?jǐn)?” ，采取打開(kāi)廢酸循環(huán)閥進(jìn)行降溫這一關(guān)鍵措施，而錯(cuò)誤地讓牛某某打開(kāi)安全硫酸，嚴(yán)重違章指揮，同時(shí)違反該守則第 5條第 8項(xiàng) “ 在整個(gè)處理不正常情況過(guò)程中，在未處理妥善之前不準(zhǔn)離開(kāi)工作崗位 ” 的規(guī)定，擅自離開(kāi)崗位 ， ? 特別是當(dāng)其發(fā)現(xiàn)起火之后，沒(méi)有立即返回機(jī)臺(tái)切斷該設(shè)備與其它設(shè)備聯(lián)系，反而離崗跑掉。二人的行為觸犯 《 中華人民共和國(guó)刑法 》 第 114條規(guī)定，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。遼陽(yáng)市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑 3年，緩刑 3年，判處張某某有期徒刑 2年，緩刑 3年。 ? 1992年 6月 27日 9時(shí) 30分，鄂西自治州化工廠(chǎng) “ 84”號(hào)車(chē)間條裝工序一螺旋輸動(dòng)器空心螺桿在工作中斷裂，被輸送器上撮藥的臨時(shí)工黃某某發(fā)現(xiàn)，即向安全員李某某和車(chē)間副主任熊某某 (當(dāng)天代班、事故中死亡 )報(bào)告，熊某某了解情況后，為了不影響生產(chǎn)，在生產(chǎn)繼續(xù)進(jìn)行、人員未撤出生產(chǎn)區(qū)的情況下，違章指揮無(wú)證焊工范某某 (已死 )負(fù)責(zé)焊接輸送器。因廠(chǎng)安全科的兩名干部及 4名正付廠(chǎng)長(zhǎng)因工外出，李某某便自己寫(xiě)了一張內(nèi)容為 “ 84號(hào)車(chē)間需要?jiǎng)踊穑瑮l裝車(chē)間一螺旋動(dòng)火焊接 ” 的便條動(dòng)火證，去找廠(chǎng)辦主任吳某某審批。王某某不按有關(guān)動(dòng)火管理審批規(guī)程詢(xún)問(wèn)安全動(dòng)火準(zhǔn)備情況，明知未經(jīng)廠(chǎng)安全科現(xiàn)場(chǎng)檢查分析，擅自越權(quán)批準(zhǔn)動(dòng)火，在便條 “ 動(dòng)火證 ” 上簽署“ 同意動(dòng)火，注意安全 ” 。 10時(shí) 1O分許，在不具備安全動(dòng)火的條件下，由李某某同意并監(jiān)護(hù)無(wú)證焊工范某冒險(xiǎn)作業(yè)，動(dòng)火焊接螺旋輸送器焊桿。 ” 李便用水沖洗螺桿降溫，范繼續(xù)違章施焊，此后李某某為找包裝袋離開(kāi)車(chē)間。 【 評(píng)析 】 ?二、事故原因分析 經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家鑒定，這次爆炸事故的直接原因是電焊焊接螺旋輸送器空心螺桿的斷裂處，引起管內(nèi)炸藥爆炸，并引爆 “ V”型槽內(nèi)炸藥，進(jìn)而誘爆車(chē)間內(nèi)存留的全部炸藥。事故的直接責(zé)任人為專(zhuān)職安全員李某某和工會(huì)主席王某某。 ? 鮑某某自 1991年擔(dān)任廠(chǎng)長(zhǎng)職務(wù)以來(lái)，未認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門(mén)的有關(guān)指示和規(guī)定，鄂西州勞動(dòng)局自 1991年 5月三次下發(fā)文件，要求該廠(chǎng)派送未取得合格證書(shū)而從事焊接工作的人員參加安全技術(shù)培訓(xùn)，鮑某某拒不執(zhí)行，并且先后五次簽發(fā) “動(dòng)火證 ” ，同意和默許未經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)的焊接人員上崗作業(yè)。致使該廠(chǎng)無(wú)證上崗焊接現(xiàn)象嚴(yán)重，最終釀成特大爆炸事故。以上四人的行為觸犯 《中華人民共和國(guó)刑法 》 第 187條的規(guī)定，均已構(gòu)成玩忽職守罪。鑒于鮑某某、陳某對(duì)事故負(fù)有次要直接責(zé)任，且在事故發(fā)生后，積極組織參加現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，配合調(diào)查和處理善后工作，并積極參與領(lǐng)導(dǎo)籌備恢復(fù)生產(chǎn)的工作，認(rèn)罪態(tài)度好，確有悔罪表現(xiàn)，根據(jù) 《 中華人民共和國(guó)刑法 》 第 32條之規(guī)定，決定對(duì)其二人免予起訴。 發(fā)生時(shí)間： 2023年 9月 23日 發(fā)生地點(diǎn)： 山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司 傷亡人數(shù)： 死亡 2人、重傷 5人、輕傷 3人 經(jīng)濟(jì)損失： （萬(wàn)元） 事故行業(yè)： 石油化工 事故性質(zhì)： 特大傷亡事故 事故類(lèi)別： 鍋爐爆炸 起 因 物： 鍋爐 事故原因： 玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程 【 案情 】 ?山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司所屬煤氣發(fā)電廠(chǎng)于 2023年 9月 23日發(fā)生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故。于 1999年 11月制造。 ? 2023年 9月 23日上午 10時(shí) 15分，潞寶煤氣發(fā)電廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)指令鍋爐房帶班班長(zhǎng)對(duì)鍋爐進(jìn)行點(diǎn)火，隨即該班職工將點(diǎn)燃的火把從鍋爐從南側(cè)的點(diǎn)火口送入爐膛時(shí)發(fā)生爆炸事故。鋼架不同程度變形，其中中間兩根立柱最大變形量為 230mm，部分管道、平臺(tái)、扶梯遭到破壞，鍋爐房操作間門(mén)窗嚴(yán)重變形、損壞。 ? 炸飛的煙囪磚塊將正在廠(chǎng)房外施工的人員 2人砸死，別造成５人重傷， 3人輕傷。 事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)非常重視，迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶救，對(duì)死傷人員進(jìn)行了妥善處置。 ? 該鍋爐為無(wú)錫鍋爐廠(chǎng) 1999年 11月制造，產(chǎn)品編號(hào)為 99077，無(wú)錫市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所對(duì)該鍋爐進(jìn)行了監(jiān)檢，監(jiān)檢證書(shū)號(hào)為 G99X186，鍋爐安裝單位為山西省電力公司建設(shè)三公司。 ? 8月 13日第一次點(diǎn)火進(jìn)行烘爐，至 9月6日鍋爐進(jìn)入調(diào)試， 9月 9日 72小時(shí)試運(yùn)行結(jié)束， 9月 10日～ 9月 13日 3日電建三公司對(duì)調(diào)試中提出的問(wèn)題進(jìn)行消缺處理。此后點(diǎn)火試運(yùn)均由電廠(chǎng)進(jìn)行。具體分析如下： ? 當(dāng)班人員未按規(guī)定進(jìn)行全面的認(rèn)真檢查，在點(diǎn)火時(shí)未按規(guī)程進(jìn)行操作，使點(diǎn)火裝置的北蝶閥在點(diǎn)火前年于開(kāi)啟狀態(tài)，是導(dǎo)致此次爆炸事故的直接原因。 ? 公司領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕安全，重效益、輕管理。 ? (1)潞寶集化實(shí)業(yè)總公司要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)鍋爐壓力容器的法律、法規(guī)和江澤民總書(shū)記的重要講話(huà)精神，真正從思想上吸取教訓(xùn)，引以為戒，制定出有效的詳細(xì)的安全措施，健全各項(xiàng)安全管理制度。 (3)各有關(guān)部門(mén)要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，層層落實(shí)，責(zé)任到人，消除麻痹思想和僥幸心理，操作程序規(guī)范化，從組織指揮、安全措施、規(guī)章制度、操作規(guī)程上徹底堵塞漏洞，消除隱患，從而防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。 5．具體操作人員缺乏特殊行業(yè)應(yīng)有的崗位知識(shí)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)消防培訓(xùn)和其他上崗前的各種崗位培訓(xùn)。鑒于爆炸事故直接責(zé)任人謝海勤在爆炸中已經(jīng)死亡，不再追究其法律責(zé)任。 丹陽(yáng)市江蘇丹化集團(tuán) 化工助劑廠(chǎng) “ 11． 17”重大死亡事 故 傷亡人數(shù)： 3人死亡 2人重傷 經(jīng)濟(jì)損失： 36（萬(wàn)元） 事故行業(yè)： 石油化工 事故性質(zhì)： 事故類(lèi)別： 中毒和窒息 起 因 物： 化學(xué)品 事故原因： 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤 【 案情 】 ?一、基本情況 企業(yè)名稱(chēng)：江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠(chǎng)。 事故發(fā)生時(shí)間和地址： l999年 11月 17日13時(shí) 45分，丹陽(yáng)市珥陵鎮(zhèn)江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠(chǎng)硝酸鉛車(chē)間新增設(shè)正在施工中的轉(zhuǎn)化池內(nèi)。 ? 事故的傷亡情況：這起事故共造成 3人死亡 2人重傷。傷者褚振寬，男， 41歲，內(nèi)蒙古突泉縣人；沈江輝。 ? 事故的經(jīng)濟(jì)損失：賠償死者各種費(fèi)用 27． 566萬(wàn)元；事故搶救、招待、后事處理等費(fèi)用 8萬(wàn)元；直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 36萬(wàn)余元。決定新上硝酸鉛項(xiàng)目，租賃給本廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)陸筱平，并向丹陽(yáng)市計(jì)劃與經(jīng)濟(jì)委員會(huì)和丹陽(yáng)市環(huán)境保護(hù)局申請(qǐng)硝酸鉛、三鹽基硫酸鉛的項(xiàng)目。 1999年 5月份和 6月份、省石化廳會(huì)同省環(huán)保局、省固廢中心、鎮(zhèn)江市環(huán)保局等單位的代表到該廠(chǎng)硝酸鉛車(chē)間實(shí)地考 察，并在南京和丹陽(yáng)兩地聽(tīng)取了該廠(chǎng)的情況報(bào)告和產(chǎn)品介紹。確認(rèn)符合 《 環(huán)境影響評(píng)價(jià)技術(shù)導(dǎo)則》 的規(guī)定：經(jīng)鎮(zhèn)江市環(huán)保局、省石化廳初審?fù)饧暗り?yáng)市環(huán)保局終審批準(zhǔn)同意該廠(chǎng)于 l999年 8月 1日試產(chǎn)：在整個(gè)試產(chǎn)過(guò)程中，廠(chǎng)方發(fā)現(xiàn)該生產(chǎn)工藝設(shè)備上還存在一些缺陷，即轉(zhuǎn)化池與反應(yīng)釜不配套，鹽析池與離心機(jī)不配套，嚴(yán)重影響到生產(chǎn)工藝的優(yōu)化。并向丹陽(yáng)市環(huán)保局提交了 《 關(guān)于增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池和鹽析池的申請(qǐng)報(bào)告 》 ，丹陽(yáng)市環(huán)保局1999年 10月 21日批準(zhǔn)同意增設(shè)后，該工程于 10月 22日即行動(dòng)工， 1月 30日結(jié)束。 ? 該池基建工程完工后。施工三天，前后有四人下池。 ? 這以后一直未有人下過(guò)池，也未經(jīng)任何施工。在安裝過(guò)程當(dāng)中，無(wú)任何人發(fā)觀有異常情況和不良反應(yīng)。 ? 一起工作的三人均認(rèn)為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池?fù)尵锐艺駥?，?dāng)他倆下到池底準(zhǔn)備扶起褚振寬的同時(shí)也昏到并拌有發(fā)抖現(xiàn)象，當(dāng)時(shí)三人都未能說(shuō)上一句話(huà)。 ? 莊榮鎖在關(guān)總電閘后從梯子上第一個(gè)又下池底，緊跟隨的沈江輝也下到池底，可當(dāng)他倆下到池底后，搖晃兩下又跌倒昏迷在池內(nèi)。此時(shí)在場(chǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和職工都堅(jiān)決阻止其他人再下池救人，立即用釘鈀將五人全部救出池外，并快速請(qǐng)求了外界的支援，及時(shí)向當(dāng)?shù)?1 1派出所和消防隊(duì)等單位打電話(huà)報(bào)告，這些部門(mén)的人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助搶救，將救出的五人急送丹陽(yáng)市人民醫(yī)院救治。褚振寬、沈江輝二人經(jīng)搶救現(xiàn)已治愈出院。事故發(fā)生后，江蘇省、鎮(zhèn)江市和丹陽(yáng)市三級(jí)的化工部門(mén)、衛(wèi)生防疫部門(mén)和醫(yī)院的技術(shù)專(zhuān)家鄉(xiāng)次抽取物質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)分析， 一致辭認(rèn)為造成事故的直接原因是化學(xué)氣體中毒窒息。丹陽(yáng)市公安局和江蘇省公安廳法醫(yī)進(jìn)行尸檢也沒(méi)有明確結(jié)論?；?zhuān)家傾向氨氣中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。 該項(xiàng)目示通過(guò)勞動(dòng)安全衛(wèi)生 “ 三同時(shí) ” 審查，產(chǎn)品沒(méi)有領(lǐng)取 《 化學(xué)危險(xiǎn)物品生產(chǎn)許可證 》 ，安全管理不力是這起事故發(fā)生的間接原因之二。對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。 ? 助劑廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)、法人代表徐建．將該車(chē)間租賃后，放棄了安全管理職責(zé)、忽略安全生產(chǎn)，對(duì)這是事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 珥陵鎮(zhèn)黨委副書(shū)記，經(jīng)濟(jì)實(shí)業(yè)公司總經(jīng)理陳國(guó)強(qiáng)、對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作重視不夠，抓管理不力，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 。鑒于此事故發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，且陸筱平不是國(guó)家工作人員，而是承租人，給予經(jīng)濟(jì)罰款 2萬(wàn)元。 ? 建議珥陵鎮(zhèn)政府對(duì)該廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)、法人代表徐建給予行政記過(guò)處分。 建議珥陵鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、經(jīng)濟(jì)實(shí)業(yè)公司總經(jīng)理陳國(guó)強(qiáng)向丹陽(yáng)市行政作出書(shū)面檢查。 ?六、整改措施建議 ? 認(rèn)真吸取教訓(xùn)，防止各類(lèi)事故特別是這類(lèi)事故的發(fā)生，建議采取以下整改措施： 建議丹陽(yáng)市政府、安委會(huì)針對(duì) “ 11．17”事故的發(fā)生，立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，要根據(jù)各類(lèi)企業(yè)、行業(yè)、設(shè)備的特點(diǎn)，對(duì)全市的安全生產(chǎn)進(jìn)行全面的拉網(wǎng)式檢查，尤其要將全市化工企業(yè)的安全生產(chǎn)及對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)物品生產(chǎn)許可證領(lǐng)取情況作為重點(diǎn)檢查內(nèi)容。各化工企業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行，要全面落實(shí)各部門(mén)和人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。 ? 建議丹陽(yáng)市政府和珥陵鎮(zhèn)政府認(rèn)真吸取 “ 11． 17”重大死亡事故教訓(xùn)。 ?THANKS A LOT !!!