【正文】 反操作規(guī)程引發(fā)的事故 2023年 11月 13日，中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸事故。 【 事故原因 】 ：硝基苯精制崗位外操人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先打開了預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。 六是環(huán)?？偩衷谑录跗趯赡墚a(chǎn)生的嚴(yán)重后果估計不足，重視不夠，沒有及時提出妥善處置意見。 4. 賀榮芳，中石油股份公司質(zhì)量安全環(huán)保部總經(jīng)理，對事故和事件的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 【 吸取教訓(xùn) 】 組織制定、完善企業(yè)的安全管理規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程； 認(rèn)真扎實(shí)地組織職工進(jìn)行崗位操作知識的培訓(xùn)； 認(rèn)真、全面對企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行制定，并定期組織演練，定期評審； 認(rèn)真落實(shí)安全檢查工作，及時處理事故隱患。 【 事故責(zé)任追究 】 ? 依據(jù) 《 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 》 第九十條和 《 中華人民共和國刑法 》 第 114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工 趙某刑事責(zé)任 。 ? 按照 《 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 》 的規(guī)定，對事故單位罰款 10萬元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。事故發(fā)生的 直接原因 是 2號壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致事故的發(fā)生。 ⒊ 拒不執(zhí)行安全監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令 。出于節(jié)約考慮，租賃后的化工廠沒有按照國家規(guī)定對有關(guān)安全設(shè)備進(jìn)行及時改造和維修，對過時老化的設(shè)備繼續(xù)使用。 對于安全設(shè)施要制定出相應(yīng)的安全管理規(guī)定，定期進(jìn)行檢查，并記錄， 保證安全設(shè)施的正常運(yùn)行。結(jié)果造成 8人死亡，1人重傷， 18人輕傷，事后統(tǒng)計，公司直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá) 。 【 事故原因 】 （二）間接原因： 工藝、生產(chǎn)管理不嚴(yán)肅。 加強(qiáng)職工培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能上崗； 對物資采購環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險加強(qiáng)認(rèn)識； 對設(shè)計單位所作的設(shè)計要進(jìn)行論證。 9時 44分，管線切割約一半時， V402罐發(fā)生爆炸著火。在動火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動火作業(yè)措施還沒有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了 《 動火作業(yè)管理制度 》 。 領(lǐng)導(dǎo)班子到各級干部真正樹立 “ 安全第一，以人為本 ” 的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上嚴(yán)、細(xì)、實(shí)，層層遞減責(zé)任，安全措施落實(shí)到位，抓安全生產(chǎn)不只停留在一般性的工作布置上，真正落實(shí)到基層、班組和崗位。 【 吸取教訓(xùn) 】 理順安全監(jiān)管體制，明確安全監(jiān)管職責(zé)，安全檢查不能只停留在表面，發(fā)現(xiàn)深層次的問題 。 ?【 評析 】 ? ： 通過調(diào)查分析認(rèn)為，此次事故的主要原因?yàn)椋? 1） 3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節(jié)內(nèi)緊固銷釘損壞，連接處錯位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發(fā)生時，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。張某某即同 2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處，張讓牛去打開安全硫酸，并讓儀表工關(guān)掉 “ MNT”，停止送料。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑 3年，緩刑 3年，判處張某某有期徒刑 2年，緩刑 3年。 10時 1O分許，在不具備安全動火的條件下，由李某某同意并監(jiān)護(hù)無證焊工范某冒險作業(yè)，動火焊接螺旋輸送器焊桿。 ? 鮑某某自 1991年擔(dān)任廠長職務(wù)以來，未認(rèn)真執(zhí)行上級部門的有關(guān)指示和規(guī)定，鄂西州勞動局自 1991年 5月三次下發(fā)文件，要求該廠派送未取得合格證書而從事焊接工作的人員參加安全技術(shù)培訓(xùn)，鮑某某拒不執(zhí)行，并且先后五次簽發(fā) “動火證 ” ，同意和默許未經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)的焊接人員上崗作業(yè)。 發(fā)生時間： 2023年 9月 23日 發(fā)生地點(diǎn)： 山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司 傷亡人數(shù)： 死亡 2人、重傷 5人、輕傷 3人 經(jīng)濟(jì)損失： （萬元） 事故行業(yè)： 石油化工 事故性質(zhì)： 特大傷亡事故 事故類別： 鍋爐爆炸 起 因 物： 鍋爐 事故原因： 玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程 【 案情 】 ?山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司所屬煤氣發(fā)電廠于 2023年 9月 23日發(fā)生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故。 ? 炸飛的煙囪磚塊將正在廠房外施工的人員 2人砸死，別造成５人重傷， 3人輕傷。此后點(diǎn)火試運(yùn)均由電廠進(jìn)行。 (3)各有關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，層層落實(shí)，責(zé)任到人，消除麻痹思想和僥幸心理，操作程序規(guī)范化，從組織指揮、安全措施、規(guī)章制度、操作規(guī)程上徹底堵塞漏洞，消除隱患，從而防止類似事故再次發(fā)生。 事故發(fā)生時間和地址： l999年 11月 17日13時 45分，丹陽市珥陵鎮(zhèn)江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠硝酸鉛車間新增設(shè)正在施工中的轉(zhuǎn)化池內(nèi)。決定新上硝酸鉛項(xiàng)目，租賃給本廠副廠長陸筱平，并向丹陽市計劃與經(jīng)濟(jì)委員會和丹陽市環(huán)境保護(hù)局申請硝酸鉛、三鹽基硫酸鉛的項(xiàng)目。 ? 該池基建工程完工后。 ? 一起工作的三人均認(rèn)為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池?fù)尵锐艺駥?，?dāng)他倆下到池底準(zhǔn)備扶起褚振寬的同時也昏到并拌有發(fā)抖現(xiàn)象，當(dāng)時三人都未能說上一句話。事故發(fā)生后，江蘇省、鎮(zhèn)江市和丹陽市三級的化工部門、衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)院的技術(shù)專家鄉(xiāng)次抽取物質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)分析， 一致辭認(rèn)為造成事故的直接原因是化學(xué)氣體中毒窒息。對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。 ? 建議珥陵鎮(zhèn)政府對該廠廠長、法人代表徐建給予行政記過處分。 ? 建議丹陽市政府和珥陵鎮(zhèn)政府認(rèn)真吸取 “ 11． 17”重大死亡事故教訓(xùn)。 ?六、整改措施建議 ? 認(rèn)真吸取教訓(xùn)，防止各類事故特別是這類事故的發(fā)生，建議采取以下整改措施： 建議丹陽市政府、安委會針對 “ 11．17”事故的發(fā)生，立即開展安全生產(chǎn)大檢查，要根據(jù)各類企業(yè)、行業(yè)、設(shè)備的特點(diǎn)，對全市的安全生產(chǎn)進(jìn)行全面的拉網(wǎng)式檢查，尤其要將全市化工企業(yè)的安全生產(chǎn)及對化學(xué)危險物品生產(chǎn)許可證領(lǐng)取情況作為重點(diǎn)檢查內(nèi)容。 珥陵鎮(zhèn)黨委副書記，經(jīng)濟(jì)實(shí)業(yè)公司總經(jīng)理陳國強(qiáng)、對企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作重視不夠，抓管理不力，對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 。化工專家傾向氨氣中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。此時在場的領(lǐng)導(dǎo)和職工都堅決阻止其他人再下池救人，立即用釘鈀將五人全部救出池外，并快速請求了外界的支援，及時向當(dāng)?shù)?1 1派出所和消防隊(duì)等單位打電話報告，這些部門的人員立即趕赴現(xiàn)場協(xié)助搶救，將救出的五人急送丹陽市人民醫(yī)院救治。 ? 這以后一直未有人下過池，也未經(jīng)任何施工。確認(rèn)符合 《 環(huán)境影響評價技術(shù)導(dǎo)則》 的規(guī)定：經(jīng)鎮(zhèn)江市環(huán)保局、省石化廳初審?fù)饧暗り柺协h(huán)保局終審批準(zhǔn)同意該廠于 l999年 8月 1日試產(chǎn)：在整個試產(chǎn)過程中，廠方發(fā)現(xiàn)該生產(chǎn)工藝設(shè)備上還存在一些缺陷，即轉(zhuǎn)化池與反應(yīng)釜不配套，鹽析池與離心機(jī)不配套，嚴(yán)重影響到生產(chǎn)工藝的優(yōu)化。傷者褚振寬，男， 41歲，內(nèi)蒙古突泉縣人；沈江輝。鑒于爆炸事故直接責(zé)任人謝海勤在爆炸中已經(jīng)死亡，不再追究其法律責(zé)任。 ? 公司領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕安全，重效益、輕管理。 ? 該鍋爐為無錫鍋爐廠 1999年 11月制造，產(chǎn)品編號為 99077，無錫市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所對該鍋爐進(jìn)行了監(jiān)檢，監(jiān)檢證書號為 G99X186，鍋爐安裝單位為山西省電力公司建設(shè)三公司。 ? 2023年 9月 23日上午 10時 15分，潞寶煤氣發(fā)電廠廠長指令鍋爐房帶班班長對鍋爐進(jìn)行點(diǎn)火，隨即該班職工將點(diǎn)燃的火把從鍋爐從南側(cè)的點(diǎn)火口送入爐膛時發(fā)生爆炸事故。以上四人的行為觸犯 《中華人民共和國刑法 》 第 187條的規(guī)定，均已構(gòu)成玩忽職守罪。 【 評析 】 ?二、事故原因分析 經(jīng)有關(guān)專家鑒定，這次爆炸事故的直接原因是電焊焊接螺旋輸送器空心螺桿的斷裂處，引起管內(nèi)炸藥爆炸，并引爆 “ V”型槽內(nèi)炸藥，進(jìn)而誘爆車間內(nèi)存留的全部炸藥。因廠安全科的兩名干部及 4名正付廠長因工外出，李某某便自己寫了一張內(nèi)容為 “ 84號車間需要動火，條裝車間一螺旋動火焊接 ” 的便條動火證，去找廠辦主任吳某某審批。張某某在接到分離器冒煙的報告后，未按該廠《 崗位操作與安全防火守則 》 第 5條第 5項(xiàng)的規(guī)定“ 分離器溫度超過上線 10℃ 或冒煙時開廢酸循環(huán)閥進(jìn)行本機(jī)循環(huán)，同時將硝化物和廢酸向相鄰兩機(jī)分?jǐn)?” ，采取打開廢酸循環(huán)閥進(jìn)行降溫這一關(guān)鍵措施，而錯誤地讓牛某某打開安全硫酸，嚴(yán)重違章指揮，同時違反該守則第 5條第 8項(xiàng) “ 在整個處理不正常情況過程中，在未處理妥善之前不準(zhǔn)離開工作崗位 ” 的規(guī)定，擅自離開崗位 ， ? 特別是當(dāng)其發(fā)現(xiàn)起火之后，沒有立即返回機(jī)臺切斷該設(shè)備與其它設(shè)備聯(lián)系，反而離崗跑掉。 ?三 預(yù)防事故發(fā)生措施的建議： 1. 要用這次血的教訓(xùn)，教育全體職工，增強(qiáng)安全意識，牢固樹立安全第一的觀念，切實(shí)加強(qiáng)對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把安全生產(chǎn)落到實(shí)處； 2. 切實(shí)加強(qiáng)對設(shè)備的安全管理，做好維修保養(yǎng)，特別要加強(qiáng)對壓力容器和鍋爐的監(jiān)督和檢驗(yàn)，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生； ? 3. 加大安全生產(chǎn)宣傳力度，增強(qiáng)全員安全意識，對特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)和考核，做到持證上崗，切實(shí)提高他們的安全知識和安全技能，自覺制止和消除各種“ 三違 ” 現(xiàn)象； 4. 立即停止設(shè)備運(yùn)行，由市鍋檢所進(jìn)行檢驗(yàn)，符合安全使要求且辦理移裝有關(guān)手續(xù)后，方可恢復(fù)運(yùn)行。約 1個半小時后，球內(nèi)壓力達(dá)到 常運(yùn)行，同時，由于 2號蒸球內(nèi)出料口堵塞，生產(chǎn)安全技術(shù)員，維修工，操作工等 3人正在現(xiàn)場維修 。對各種作業(yè)票嚴(yán)格審查，杜絕代簽現(xiàn)象。在 V402罐頂動火切割 DN200管線的氣焊工，沒有 “ 金屬焊接切割作業(yè)操作證 ” ，安全意識低下，自我保護(hù)意識差。死亡的 7人中， 3人為大慶石化總廠臨時用工， 4人為大慶石化分公司員工。8時 25分，吊車起吊 V406罐和 V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。 工程設(shè)計和設(shè)計管理方面不規(guī)范。根據(jù)事后解讀 DCS記錄，在 MPa時視鏡就破裂了 ，視鏡是從沒有