【正文】 因素以外的動(dòng)機(jī) :如個(gè)人請(qǐng)病假的能力、殘疾補(bǔ)貼、保險(xiǎn)中的自付比例、疾病補(bǔ)助等都能影響人們尋求醫(yī)療服務(wù)的決定 。以醫(yī)療衛(wèi)生花費(fèi)為基礎(chǔ)的評(píng)估 :該方法是通過(guò)分析已發(fā)生的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，預(yù)測(cè)未來(lái)的醫(yī)療花費(fèi)。需求預(yù)測(cè)的方法與技術(shù)需求管理的主要工具24小時(shí)電話就診分流服務(wù)轉(zhuǎn)診服務(wù)基于互聯(lián)網(wǎng)的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)庫(kù)健康課堂服務(wù)預(yù)約疾病管理的 “ 守門(mén)人 ”需求管理常用的手段尋找手術(shù)的替代療法幫助病人減少特定的危險(xiǎn)因素并采納健康的生活方式鼓勵(lì)自我保健 /干預(yù)等管理式醫(yī)療服務(wù)組織（ MSO) ( Managed Service Organization)需求管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用 (舉例 )群體健康管理與健康保險(xiǎn)群體健康管理概念群體健康管理運(yùn)用方法群體健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用綜合群體健康管理模式通過(guò)協(xié)調(diào)基本的健康管理策略來(lái)對(duì)人群中的個(gè)體提供更為全面的健康和福利管理。群體健康管理概念群體健康管理概念群體健康管理的概念需要回答三個(gè)問(wèn)題 :管理什么 — 群體的全面健康 (生理 心理 社會(huì)適應(yīng) )管理誰(shuí) — 購(gòu)買(mǎi)了健康保險(xiǎn)的群體管理地點(diǎn) — 健康保險(xiǎn)公司相關(guān)的健康管理中心 群體健康管理的運(yùn)用方法 健康指導(dǎo)類(lèi)： 健康體檢 健康咨詢 健康教育 診療干預(yù)類(lèi)：診療干預(yù)類(lèi)： 助醫(yī)服務(wù)助醫(yī)服務(wù) 診療保障診療保障角度 所關(guān)心的主要方案結(jié)果 目標(biāo)人群 人群健康管理策略 客戶個(gè)體 幸福安康自付費(fèi)用改善健康結(jié)果 個(gè)人 自我照顧所有可供選擇的方案都具有吸引力保險(xiǎn)公司 費(fèi)用健康狀況 覆蓋人群 需求管理疾病管理災(zāi)難醫(yī)療管理群體健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用企業(yè)購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)公司群體健康管理服務(wù)健康保險(xiǎn)公司對(duì)企業(yè)全員進(jìn)行健康健康調(diào)查健康保險(xiǎn)公司安排企業(yè)人群篩檢健康保險(xiǎn)公司安排針對(duì)性的群體健康管理講座企業(yè)通過(guò)健康保險(xiǎn)公司支付篩查費(fèi)用組織員工進(jìn)一步的深入專(zhuān)項(xiàng)檢查 進(jìn)行群體綜合健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康保險(xiǎn)公司安排專(zhuān)業(yè)健康管理人員解讀個(gè)體和群體的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告簽訂群體健康風(fēng)險(xiǎn)綜合干預(yù)協(xié)議企業(yè)進(jìn)一步為群體購(gòu)買(mǎi)其他相關(guān)健康管理服務(wù)和健康保障慢病管理與健康保險(xiǎn)慢性疾病管理概念慢性疾病管理特點(diǎn)慢性疾病管理運(yùn)作方法慢性疾病管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用慢病管理指為患有特定疾?。苑莻魅拘约膊。┑娜颂峁┬枰尼t(yī)療保健服務(wù)，主要是 在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中為病人協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。病人必須監(jiān)督自己疾病進(jìn)展，在各個(gè)方面改善自己的行為，如堅(jiān)持服藥、飲食和癥狀監(jiān)控等。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重復(fù)看病的頻率降低。 慢病管理的內(nèi)容慢病管理的特點(diǎn)綜合性：重視疾病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、臨床救治、保健康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防）合作性：預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健養(yǎng)生、臨床醫(yī)學(xué)的合作合理性：減少非必需的醫(yī)療花費(fèi)及時(shí)性：提倡資源的早利用 慢病管理的基本運(yùn)作方法確定目標(biāo)人群以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)臨床綜合分析協(xié)調(diào)保健服務(wù)提供醫(yī)療支持慢病管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用 (舉例 )高血壓及糖尿病的管理 — 降低威脅生命的心腦血管急危重癥如急性心肌梗死 ,腦出血等發(fā)生可能性和保險(xiǎn)賠付的風(fēng)險(xiǎn) 。這里的 “災(zāi)難性 ”可以是指對(duì)健康的危害十分嚴(yán)重，也可以是指其造成的醫(yī)療衛(wèi)生花費(fèi)巨大，常見(jiàn)于腫瘤、腎衰、嚴(yán)重外傷等情形。災(zāi)難性病傷管理的概念發(fā)病率低 :普通慢性病在強(qiáng)度和效果方面都是可預(yù)知的，而災(zāi)難性病傷比較少見(jiàn)，其發(fā)生和結(jié)果都難以預(yù)計(jì)。災(zāi)難性病傷管理的特點(diǎn)健康保險(xiǎn)公司通過(guò)健康管理服務(wù) ,可協(xié)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)和管理多維化的治療方案， 災(zāi)難性病傷管理可以 減少花費(fèi)和改善結(jié)果。健康保險(xiǎn)公司的災(zāi)難性病傷管理通過(guò)專(zhuān)業(yè)化的災(zāi)難性重大疾病管理服務(wù)解決相對(duì)少見(jiàn)的醫(yī)療問(wèn)題和高價(jià)的問(wèn)題。TPA業(yè)務(wù)的模式在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上健康教育、健康干預(yù) 被管理對(duì)象改變不良生活習(xí)慣，降低慢性生活方式疾病發(fā)生，從根源上降低醫(yī)療費(fèi)用。案例：農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（江陰）城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（廈門(mén)）大型自保團(tuán)體的 ASO模式保險(xiǎn)公司中的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 —— 健康危險(xiǎn)因素評(píng)估 在人壽保險(xiǎn)的應(yīng)用一、健康危險(xiǎn)因素資料的收集 影響健康和疾病的 4個(gè)方面的因素1. 個(gè)人行為和生活方式2. 環(huán)境因素3. 生物遺傳因素4. 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 5. 既往病史、婚姻史、生育史， 二、健康危險(xiǎn)因素的評(píng)估收集危險(xiǎn)因素應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析整理印制核保手冊(cè)予以量化評(píng)估三、案例分析 1 (高血壓 )（一 )投保資料 252。 一年前發(fā)現(xiàn) 血壓高 ，血壓為150/100mmHg父親身故，死因不詳，死亡年齡 78歲 兄弟 2人均健在，妹妹 1人健在。 1999年單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 血脂高，未治療 252。 第 1次發(fā)現(xiàn)血壓高 1999/7血壓為150/100nnHg 　252。 服用 硝苯地平 (心痛定 )，每日 3次 252。252。252。 未定期測(cè)量血壓，具體數(shù)值是多少 ?252。 (三 )核保決定重大疾病評(píng)點(diǎn) ：拒保超重 ＋１５高血脂血癥 ＋７５心電圖ＳＴ－ T改變 ＋１５運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 ＋１００總計(jì) ＋２００七、我國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合發(fā)展的意義 健康管理對(duì)健康保險(xiǎn)的意義 幫助減少健康險(xiǎn)事故發(fā)生率；提供健康相關(guān)信息減少信息不對(duì)稱(chēng)；幫助減少不必要的醫(yī)療診療行為；提高參保人員的忠誠(chéng)度；是健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的需要。 保險(xiǎn)保障集中在大病和急性病等診療方面的費(fèi)用補(bǔ)償，基本不涉及預(yù)防保健等這類(lèi)服務(wù)領(lǐng)域。不僅提供診療方面的費(fèi)用補(bǔ)償，而且涉及預(yù)防保健服務(wù)、長(zhǎng)期健康干預(yù)服務(wù)和診療便利服務(wù)的費(fèi)用補(bǔ)償。目的：更好地防病、治病。目的：更好地提供保障服務(wù)和控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)注的是 理賠費(fèi)用支出 關(guān)注的是 客戶健康維護(hù)重點(diǎn)監(jiān)控 事故發(fā)生后 重點(diǎn)干預(yù) 事故發(fā)生前和中原是 保險(xiǎn)人 的工作 原是 醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén) 的工作從健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)看滿足客戶健康服務(wù)需求降低賠付率擴(kuò)大利潤(rùn)空間提供專(zhuān)業(yè)化、個(gè)性化的健康管理服務(wù)健康管理 健康管理實(shí)施專(zhuān)業(yè)化的健康診療風(fēng)險(xiǎn)控制（二）健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的意義（ 2/9）從健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需要看健康管理 健康管理 健康管理體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的效益和水平涉及醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的管理，風(fēng)險(xiǎn)控制效果理想 在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)各環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用保障與服務(wù)保障的有機(jī)結(jié)合 高水平的健康管理服務(wù)體現(xiàn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)水準(zhǔn)（二）健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的意義（ 3/9）健康保險(xiǎn)主體的加入促進(jìn)健康管理事業(yè)發(fā)展保險(xiǎn)人的充分參與形成了來(lái)自第三方的促進(jìn)動(dòng)力和激勵(lì) 健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者的買(mǎi)單促使民眾關(guān)注健康管理服務(wù)（三）健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的意義（ 4/9）健康保險(xiǎn)主體的加入引入市場(chǎng)機(jī)制獲得社會(huì)認(rèn)同從健康管理的發(fā)展需要看（三）健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的意義（ 5/9）兩項(xiàng)核心任務(wù) 健康保障健康服務(wù)（三） 健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的意義（ 6/9）三個(gè)關(guān)鍵變化服務(wù)模式轉(zhuǎn)變 服務(wù)范圍拓展 服務(wù)效果體現(xiàn)（三）健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的意義（ 7/9）服務(wù)模式轉(zhuǎn)變服務(wù)模式：健康咨詢、健康維護(hù)、就診服務(wù)、診療管理（三）健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的意義（ 8/9）服務(wù)范圍拓展從健康、亞健康到疾病診療、康復(fù)等全過(guò)程 ,從費(fèi)用補(bǔ)償?shù)饺粘＝】店P(guān)懷、疾病管理等全面的健康服務(wù)和費(fèi)用保障（三）健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的意義（ 9/9）服務(wù)效果體現(xiàn)防病治病有人買(mǎi)單疾病風(fēng)險(xiǎn)有人管理健康狀況有人關(guān)懷服務(wù)信息有人告知（四）健康管理與健康保險(xiǎn)結(jié)合的初步形態(tài)健康維護(hù)服務(wù)慢性病監(jiān)控改善服務(wù)全程健康管理服務(wù)專(zhuān)業(yè)咨詢指導(dǎo)服務(wù)就醫(yī)診療便利服務(wù)疾病保險(xiǎn)護(hù)理保險(xiǎn)失能收入保障保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)與健康管理－應(yīng)有機(jī)結(jié)合健康保險(xiǎn)健康管理服務(wù)健康管理提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償健康管理師全程健康干預(yù)關(guān)注健康維護(hù)提供健康服務(wù)關(guān)注理賠支出重點(diǎn)在于監(jiān)控健康保險(xiǎn)人長(zhǎng)期健康保障 便利就醫(yī)診療全面健康服務(wù) 專(zhuān)業(yè)健康指導(dǎo) 減少降低發(fā)病 合理使用費(fèi)用目 標(biāo)謝 謝 02150302716謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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