【正文】 行治療時(shí) ， 應(yīng)查對(duì)病員姓名 、 性別 、 住院號(hào)（ 門診號(hào) ） 。 對(duì)床號(hào) 、 姓名和服用藥的藥名 、 劑量 、 效期 、 濃度 、 時(shí)間 、用法 。 ? (3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前 ， 要檢查質(zhì)量 、 標(biāo)簽 、 失效期和批號(hào) ，如不符合要求 ， 不得使用 。 ? (5)查對(duì)時(shí)如發(fā)現(xiàn)不是在本院藥劑科配方發(fā)放的藥品應(yīng)拒絕執(zhí)行 ， 外購藥品不得在本院門診及病房使用 。 輸血科 （ 血庫 ） ? 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn) ， 兩人工作時(shí)要 “ 雙查雙簽 ” ，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次 。 手術(shù)室 藥房 理療科 供應(yīng)室等 ? 中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 （ 2023版 ） ? 詳細(xì)課件見 OA系統(tǒng)公告通知 ? （ 1） 醫(yī)院在非辦公時(shí)間及節(jié)假日 ， 各科須設(shè)有值班醫(yī)師 ，科室必須設(shè)立一線值班 （ 住院醫(yī)師 ） 和二線值班 （ 主治醫(yī)師或主任 、 副主任醫(yī)師 ） 。 ? （ 2） 當(dāng)日值班醫(yī)師為 24小時(shí)值班負(fù)責(zé)制 ， 接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 。 ? （ 3） 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本 ， 并作好交班工作 。 ? （ 4） 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理 ， 對(duì)急診入院病員及時(shí)完成病歷 ， 給予必要的醫(yī)療處理 。 ? （ 6） 一線值班醫(yī)師在值班期間 24小時(shí) 不得擅自離開 病房 ，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診 ， 二線值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院 ， 如有事離開病房時(shí)必須向一線值班醫(yī)師說明去向 。 ? （ 8） 每日晨 ， 值班醫(yī)師將病員情況向主治醫(yī)師或主任（ 副主任 ） 醫(yī)師報(bào)告 ， 并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作 。 ? （ 1） 血液資源必須加以保護(hù) ， 合理應(yīng)用 ， 避免浪費(fèi) ， 杜絕不必要的輸血 ， 提倡成分輸血 。 ? （ 3） 輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施 ， 確保貯血 、 配血和其他科學(xué) 、 合理用血措施的執(zhí)行 。 ? （ 5） 如果因病情需要 ， 輸血量一次超過 1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù) ， 經(jīng)治醫(yī)師必須填寫 《 臨床輸血審批單 （ 超過1600毫升以上 ） 》 ， 并經(jīng)科主任簽名同意后 ， 報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn) ， 審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒?。《 輸血治療同意書 》 入病歷 。 危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí) ， 行政上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批 ， 行政上班時(shí)間外報(bào)總值班 ， 必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科工作人員或總值班簽名 ， 醫(yī)務(wù)科或總值班備案 。 ? （ 6） 決定輸血治療前 ， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性 ， 征得患者或家屬的同意 ， 并在 《 輸血治療同意書 》 上簽字 。 無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血 ， 應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷 。 ? 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 、 國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2023]31號(hào)文件 ? 詳細(xì)內(nèi)容見（ OA公告通知） ? （ 1） 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 （ 以下簡(jiǎn)稱三方 ） ， 分別在麻醉實(shí)施前 、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 ， 共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作 。 ? （ 3） 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查 。 ? （ 5） 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 A 麻醉實(shí)施前：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對(duì)患者身份 （ 姓名 、 性別 、 年齡 、 病案號(hào) ） 、 手術(shù)方式 、 知情同意情況 、 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) 、 麻醉安全檢查 、 皮膚是否完整 、 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 、 靜脈通道建立情況 、 患者過敏史 、 抗菌藥物皮試結(jié)果 、 術(shù)前備血情況 、 假體 、 體內(nèi)植入物 、 影像學(xué)資料等內(nèi)容 。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告 。 D 三方確認(rèn)后分別在 《 手術(shù)安全核查表 》 上簽名 。 ? (7)術(shù)中用藥 、 輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 ， 由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查 。 ? (9)手術(shù)科室 、 麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人 。 ? 危急值的概念： ? “ 危急值 ” 是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn) （ 檢查 ） 結(jié)果值 。 住院患者病情評(píng)估管理制度 評(píng)估時(shí)限： ? 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在住院 24小時(shí)內(nèi)完成 ? 急診患者在 2小時(shí)內(nèi)完成 ? ICU患者應(yīng)在 30分鐘內(nèi)完成 評(píng)估內(nèi)容： ? 包括患者一般情況描述 ? 疾病危險(xiǎn)度 （ 除此次就診疾病外 ， 還應(yīng)涉及基礎(chǔ)病 、 伴發(fā)病等其他危險(xiǎn)影響因素 ） ? 診療方案的確定依據(jù)和預(yù)后 （ 包括手術(shù)適應(yīng)癥 、 手術(shù)指征的判斷依據(jù)及手術(shù)預(yù)后 ） 等 ? 要求做出正確 、 科學(xué)的評(píng)估 住院患者病情評(píng)估管理制度 ? 病情評(píng)估記錄在首次上級(jí)醫(yī)師查房錄中進(jìn)行書寫 新入住院患者評(píng)估 ? 對(duì)于病情變化患者應(yīng)在診療方案調(diào)整前進(jìn)行病情評(píng)估 ， 在當(dāng)日病程記錄中進(jìn)行書寫 ? 對(duì)于危重病人 ， 應(yīng)隨時(shí)根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估 ， 在當(dāng)日病程記錄中進(jìn)行書寫 麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 ? 對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ， 要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié) 、 術(shù)前討論中予以評(píng)估 ， 及時(shí)調(diào)整診療方案 。 醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告制度 （ 一 ） 醫(yī)療 （ 安全 ） 不良事件的定義 ? 本制度所稱醫(yī)療 （ 安全 ） 不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中 ， 任何可能影響病人的診療結(jié)果 、 增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故 ， 以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件 。 ? （ 2） 不良治療：包括錯(cuò)用藥 、 多用藥 、 漏用藥 、 藥物不良反應(yīng) 、 輸液反應(yīng) 、 輸血反應(yīng)等 。 ? （ 4） 輔助檢查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤 、 標(biāo)本丟失 、 標(biāo)本錯(cuò)誤 、 檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等 。 ? （ 6） 醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良 、 醫(yī)患語言沖突 、 醫(yī)患行為沖突等 。 （二）醫(yī)療（安全）不良事件類別 根據(jù)醫(yī)療 （ 安全 ） 不良事件發(fā)生對(duì)病人或家屬的影響 ， 劃分為 7類 ? （ 1） 醫(yī)療不良事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害 。 不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種 。 ? （ 3） 無傷害：事件發(fā)生在病人身上 ， 但是沒有造成任何的傷害 。 如捏傷 、 擦傷 、 皮膚小撕裂傷 。如縫合 、 夾板固定 、 冰敷 、 抽血檢查 、 包扎或止血治療 。 ? （ 7） 極重度傷害：造成病人永久殘障或永久功能障礙 。 醫(yī)療糾紛防范 發(fā)生醫(yī)患糾紛的原因 (就醫(yī)方而言） ? 違反 “ 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 ” ， 如值班制度 、病歷書寫管理規(guī)定等； ? 責(zé)任心不強(qiáng) ， 服務(wù)意識(shí)差 ， 工作作風(fēng)散漫； ? “ 三基三嚴(yán) ” 訓(xùn)練不足 ， 基本功較差； ? 醫(yī)患溝通不夠； ? 外科醫(yī)生重視手術(shù)過程 ， 忽略對(duì)手術(shù)患者內(nèi)科疾病的關(guān)注 。 ? 加強(qiáng) “ 三基三嚴(yán) ” 訓(xùn)練； ? 加強(qiáng)醫(yī)患溝通； ? 加強(qiáng)外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)患者內(nèi)科疾病的關(guān)注； ? 在保證醫(yī)療安全的前提下開展新技術(shù)新項(xiàng)目