心腎綜合癥：心腎交互影響的疾病y-閱讀頁
2024-09-05 11:44本頁面
【正文】 治療對比的多中心研究目前正在進(jìn)行[44]。小劑量多巴胺通過激活多巴胺受體改善腎臟血管血液動力學(xué)，改善腎功能。該研究對13例臨床病例分析表明，小劑量多巴胺（2–10ug/kg/min）可以增加腎血流量，降低腎血管阻力。正性肌力藥物包括多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng)及左西孟旦，雖然可以改善短期的血流動力學(xué)和腎功能，但對死亡率的影響還有待進(jìn)一步的證實(shí)[4649]。慢性心力衰竭利尿的病人可能會導(dǎo)致利鈉肽分泌的快速減少或抵抗，從而引起腎血流量減少[9]?？票R奇等2000年公布的關(guān)鍵試驗(yàn)的結(jié)果表明[50]，奈西立肽可以短期改善癥狀和血流動力學(xué)變化。在后續(xù)的大系列輸注腦鈉肽（融合）Ⅱ期門診隨機(jī)試驗(yàn)中，腦鈉肽與安慰劑注射對照，未見腎損害的證據(jù)，但這項(xiàng)研究未能證明臨床受益。然而，腦鈉肽治療組低血壓的發(fā)生率增加[55]。失代償性心力衰竭（ASCENDHF）奈西立肽臨床療效的急性研究試驗(yàn)是一個(gè)大型隨機(jī)雙盲多中心的與安慰劑對照研究，這項(xiàng)試驗(yàn)將評估對30天死亡率和心臟衰竭再入院率的影響[57]。加壓素通過激活腎集合管V2受體促進(jìn)水的重吸收，特別是通過刺激V1受體，促進(jìn)血管收縮。有兩個(gè)加壓素拮抗劑正在進(jìn)行臨床評價(jià)：考尼伐坦，一種靜脈內(nèi)V1a和V2受體阻斷劑，和替伐普坦，口服的選擇性V2受體阻滯劑。充血性心力衰竭（CHF ACTIV）結(jié)果分析表明其可降低60天死亡率[59]。替伐普坦在治療ADHF病人合并低鈉血癥和/或腎功能障礙的復(fù)雜病例方面是否有作用還有待觀察[6061]。 腺苷受體拮抗劑 如前所述，腎臟管球反饋在維持腎臟電解質(zhì)和液體平衡方面是一個(gè)正常的自穩(wěn)機(jī)制，但在心力衰竭和利尿病人中，這種機(jī)制成為不良反應(yīng)，導(dǎo)致利尿劑抵抗和腎小球?yàn)V過率下降。有多個(gè)腺苷受體亞型存在于全身各組織中。A1拮抗劑可減弱速尿引起的腎小球?yàn)V過率下降并有利于尿液排出[21]。一個(gè)觀察了146例確診ADHF和腎功能不全的病人；第二個(gè)觀察了心功能III或IV級病情加重住院并確診為“利尿劑抵抗”的病人。在ADHF研究中，這類藥物使第一個(gè)6小時(shí)的尿量增加，并且降低了第2天患者的血肌酐（SCr）水平。不良反應(yīng)兩組相似。 超濾 使用超濾裝置體外清除過多的體液引起了心臟病專家的興趣。理論上，超濾不會引起血管緊張素系統(tǒng)的不良激活和SNS的過度反應(yīng)。Marenzi等[65]關(guān)于超濾的血流動力學(xué)的小型前瞻性研究表明，超濾的病人都有心功能IV級的癥狀且對利尿劑需求量很大。2005年，一項(xiàng)使用超濾設(shè)備可行性研究揭示，結(jié)果是積極的[66]。次要終點(diǎn)，如住院時(shí)間指數(shù)、心力衰竭生活分?jǐn)?shù)，BNP水平與6分鐘步行距離都相似。因此，該試驗(yàn)證實(shí)了超濾的臨床安全性，問題是體重減輕、體液清除與兩組住院時(shí)間指數(shù)不關(guān)聯(lián)，但90天內(nèi)心衰再住院率降低[67]。主要終點(diǎn)是96小時(shí)內(nèi)肌酐和體重變化。 評論 顯然，心腎綜合征的心力衰竭是一個(gè)更為復(fù)雜的問題。CRS的病理生理學(xué)改變還需要進(jìn)一步研究，以便在基本病理生理機(jī)制下確定靶向治療策略，希望能最終有利于患者。同樣，奈西立肽（BNP），預(yù)期通過對抗不良的RAAS激活和降低腎血管阻力來改善腎功能，但較大的研究表明血流動力學(xué)指標(biāo)改善，長期結(jié)果已無顯著差異，甚至出現(xiàn)了一些有害的暗示。這些試驗(yàn)得到的教訓(xùn)是，短期血流動力學(xué)變化并不一定轉(zhuǎn)化為有利于短期或長期的臨床結(jié)果。不過，必須等待更大的隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果，才能得出真正安全性和有效性的結(jié)論。 作為進(jìn)一步的研究，包括新型生物標(biāo)記物整合，將伴有CRS的心力衰竭的危險(xiǎn)分層，進(jìn)一步發(fā)展有效針對于這個(gè)困難疾病過程的基本機(jī)制治療措施，以便更好地治療不斷增加的心力衰竭患者的人群。
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