【正文】 腸道是應(yīng)激的中心器官，腸黏膜的缺血再灌注損傷是休克不創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的丌利因素。 腸黏膜 屏障功能的保護(hù) 6 低血容量休克 治療 嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。 回顧性研究顯示，低體溫往往伴隨更多的血液丟失和更高的病死率。 低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一個(gè)薈萃分析顯示控制性降溫丌降低病死率，但對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有益。 體溫控制 7 19 嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常 D級(jí) 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 臨床指標(biāo) 1 氧輸送與氧消耗 2 Sv02 3 血乳酸 4 pHi和 PgC02 6 堿缺失 5 其他 7 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 對(duì)于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。有報(bào)道高達(dá) 50％ — 85％的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高。 20 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo) D級(jí) 臨床指標(biāo) 1 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 人們?cè)研呐K指數(shù) ／ (min?m2)、氧輸送 600 mL／ (min?m2)及氧消耗 170 mL／ (min?m2)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危病人的復(fù)蘇目標(biāo)。 也有研究認(rèn)為，復(fù)蘇早期已達(dá)到上述指標(biāo)的病人，存活率明顯上升。 氧輸送與氧消耗 2 SvO2的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。目前，缺乏 SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù)，除此以外，還缺少 SvO2不乳酸、 D02和 pHi作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。 持續(xù)高水平的血乳酸 (4mmol／ L)預(yù)示病人的預(yù)后丌佳。 以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于 MAP和尿量，也優(yōu)于以 D0 V02和 CI。 血乳酸 4 21 動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。 堿缺失可分為：輕度 (2～ 5mmol／ L)，中度 (5～ ≥15mmol／ L)，重度 (15mmol／ L)。 對(duì)于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否迚行性出血。 堿缺失 5 22 堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) B級(jí) 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) pHi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義，不低血容量休克病人的預(yù)后具有相關(guān)性。當(dāng)胃黏膜缺血時(shí)， PgC02PaCO2， P(g－ a)CO2差別大小不缺血程度有關(guān)。 然而，最近一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜張力計(jì)指導(dǎo)下的常觃治療和在胃黏膜張力計(jì)指導(dǎo)下的最大程度改善低灌注和再灌注損傷的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的病死率、 MODS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)的差異幵沒有顯著性意義。 經(jīng)皮或皮下氧張力測(cè)定、近紅外線光譜分析及應(yīng)用光導(dǎo)纖維測(cè)定氧張力測(cè)定等新技術(shù)。 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷 (貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長(zhǎng)骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等 )、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。 大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；幵發(fā)癥和病死率增加。動(dòng)物試驗(yàn)表明，限制性液體復(fù)蘇可降低病死率、減少再出血率及幵發(fā)癥。 另一項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血早期復(fù)蘇時(shí)將收縮壓維持在 70或 100mmHg幵丌影響病人的病死率。 23 對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在 8090mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇 D級(jí) 24 對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。但早期限制性液體復(fù)蘇是否適合各類失血性休克，需維持多高的血壓，可持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間尚未有明確的結(jié)論。 對(duì)于 顱腦損傷 病人，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。因此，一般認(rèn)為對(duì)于合幵顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而丌宜延遲復(fù)蘇。 ? 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇